ABSTRACTS COMUNICACIONES
Jueves, 29 de mayo
9:00-10:00 SESION CIENTÍFICA-I: TRASPLANTE ORGÁNICO
10:15-11:00 SESIÓN CIENTÍFICA-II: UROLOGÍA
11:30-13:30 SESIÓN CIENTÍFICA-III: UROLOGÍA
16:00-17:00 SESIÓN CIENTÍFICA-IV: UROLOGÍA
Viernes, 30 de mayo
09:00-11:00 SESION CIENTÍFICA V: CIRUGÍA GENERAL
11:30-13:30 SESIÓN CIENTÍFICA VI: CIRUGÍA GENERAL .
16:00-18:00 SESIÓN CIENTÍFICA VII: ENDOCIRUGÍA-TRAUMA-PLASTICA
18:30-20:00 SESIÓN CIENTÍFICA VIII: CIRUGIA GENERAL
Jueves, 29 de mayo
9:00-10:00 SESIÓN CIENTÍFICA-I: TRASPLANTE ORGÁNICO
Moderadores:
Manuel Castro Sánchez (Las Palmas)
Benjamín Solsona Narbón (Valencia)
09:00
ANALISIS DE LOS RESULTADOS DE UN PROGRAMA DE TRASPLANTE HEPATICO DE DONANTE VIVO PEDIATRICO
López Santamaria M, Hernández F, Gamez M, Murcia J, Leal N, Vázquez J, de Vicente E, Jara P, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral -5)
Antecedentes: la discusión sobre la conveniencia del trasplante hepático con injerto de donante vivo (THDV) en el niño es un tema actualmente superado, siendo cada vez más quienes opinan que esta técnica debe formar parte del arsenal quirúrgico de cualquier programa de trasplante pediátrico.
Objetivo: 1.-Mostrar la experiencia y resultados de un programa de THDV pediátrico consolidado 2.-Analizar las mejores indicaciones de THDV en el niño, y aquellas que precisan especial consideración.
Material y métodos: 26 THDV realizados en niños de edades entre 0,5 y 14,8 años de edad (mediana 1,16). Las indicaciones fueron atresia biliar (n=19), tumores (2 hepatoblastomas, 1 hepatocarcinoma), cirrosis (n=2), insuficiencia hepática aguda grave (IHAG, n=1) y s. de Alagille (n=1). Uno de los niños con cirrosis era candidato a trasplante hepatointestinal y el THDV fue en el contexto de un trasplante secuencial. Se usó un segmento lateral izquierdo (SLI, s. II-III) en 23 casos (transformado uno a monosegmento), lóbulo izquierdo (s. II-III-IV) en 1 y lóbulo derecho (s. V-VI-VI-VIII) en 2. La arterialización del órgano fue mediante injerto de vena safena interpuesto desde aorta en los 3 primeros casos y termino- terminal en los restantes, usando técnica microquirúrgica con ayuda de microscopio.
Resultados: No hubo morbilidad mayor en ninguno de los donantes (estancia hospitalaria rango 5-21 días, 6 de mediana). Solo un niño ha fallecido (el candidato a trasplante hepatointestinal). Se perdieron 4 injertos, dos en los primeros 3 trasplantes (trombosis de injerto de vena safena y rechazo refractario); la supervivencia actuarial del injerto a 6m, 1a y 5a fue de 91%, 85% y 85% y la de los enfermos de 100%, 96% y 96% respectivamente. Comparada con la serie general, existe un sesgo importante en el grupo de THDV en indicaciones por atresia biliar (73% vs 43%) y tumores (12% vs 4%). El mismo sesgo se produce a la inversa respecto a indicaciones genéticasmente transmisibles (3% en THDV vs 35% serie general).
Conclusiones: 1º. El THDV es una excelente opción técnica en el trasplante hepático pediátrico. 2º La atresia biliar en niños de corta edad, los tumores y la IHAG son las mejores indicaciones de THDV en el niño. La indicación en enfermedades genéticamente transmisibles requiere especial precaución ya que el donante, si es relacionado, puede ser portador, siendo además posible la recidiva de la enfermedad tras el trasplante.
09:12
TRASPLANTE DE INTESTINO EN EL NIÑO. RESULTADOS CUATRO AÑOS DESPUES
Hernández F, López M, Gamez M, Murcia J, Leal N, Prieto G, Molina M, Sarriá J, de Vicente E, Quijano Y, Frauca E, Jara P, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-5)
Antecedentes: Aunque los dos primeros trasplantes intestinales realizados en niños en España han sido comunicados en reuniones previas de la Sociedad, la información transmitida entonces estaba limitada por la cortedad en casuística y el tiempo de evolución de los enfermos. Con algo más de experiencia podemos presentar una situación más real del procedimiento.
Objetivo: 1º.Mostrar nuestros resultados con el TI pediátrico. 2º.Informar a los profesionales sobre las posibilidades y limitaciones del procedimiento.
Material y métodos: de 38 niños evaluados como potenciales candidatos a TI, 18 fueron considerados aceptables en el programa; de ellos, 5 han sido trasplantados y constituyen el material de este estudio. No se incluye un niño que falleció en quirófano por parada cardiorrespiratoria antes del implante en un intento de trasplante multivisceral. La edad de los receptores osciló entre 7 m y 2,7 años. Las causas de fallo intestinal fueron síndrome de intestino corto (n=3) y trastornos genéticos de la mucosa intestinal (enfermedad por inclusión a microvellosidades y displasia microvellositaria). Los injertos fueron de intestino aislado (IA) en 2, y hepatointestinal (HI) en tres, todos mediante la técnica de bloque duodeno-páncreas-hígado-intestino. La indicación de trasplante fue por daño hepático irreversible en 3, pérdida de accesos venosos en 1 y diarrea intratable asociada a fibrosis hepática en evolución en 1.
Resultados: Una niña con trasplante de IA desarrolló un rechazo intratable que condujo a la pérdida del aloinjerto intestinal; la enterectomía hizo progresar la hepatopatía y actualmente es candidata a trasplante HI. Los restantes 4 niños consiguieron autonomía digestiva completa y quedaron libres de nutrición parenteral antes de transcurrida la 4ª semana postrasplante. De ellos, dos siguen vivos, con dieta normal, y desarrollan una actividad normal para su edad (tiempo de evolución 40 y 18 meses postrasplante respectivamente), y dos han fallecido, ambos con injerto hepático e intestinal funcionantes: el primero un niño de 4,5 Kg de peso que recibió un injerto HI de donante neonatal, tras biopsia hepática; el segundo es un caso de muerte tardía, a los 29 meses de un trasplante HI por un trastorno linfoproliferativo relacionado con infección a virus de Epstein-Bar.
Conclusiones: 1º. La morbilidad y mortalidad del TI es alta, pero es la única alternativa posible para los niños con fallo intestinal que no se manejan adecuadamente con nutrición parenteral (NP). 2º. Nuestros resultados son similares a los correspondientes a la última actualización del registro internacional de TI, sobre 656 pacientes, con una mortalidad del 51,7%, pero con el 70% de los supervivientes libres de NP.
09:24
MODELO EXPERIMENTAL DE TRASPLANTE COMBINADO DE HÍGADO-INTESTINO HETEROTÓPICO AUXILIAR
Bueno J, López E, Centeno A, García , Pais E, Buitrón J, M. Gómez.
HOSPITAL JUAN CANALEJO. A CORUÑA
(Oral-5)
Introducción: El trasplante hepato-intestinal es la opción terapéutica para los pacientes con fallo intestinal y hepático secundario a la nutrición parenteral. En el campo experimental y en el animal grande, la realización del trasplante hepato-intestinal ortotópico es compleja y con una gran mortalidad intraoperatoria por conllevar grandes cambios hemodinámicos asociados (hepatectomia hígado nativo, clampaje portal y de la cava), y por el síndrome de reperfusión.
Objetivo: Crear un modelo de trasplante hepato-intestinal que obvie estos problemas y aumente la supervivencia a la técnica quirúrgica.
Material y metodos: Se utilizaron 16 cerdos de raza large white de 10 kilos de peso. Tras anestesiar el animal donante (n=8), se realizó la extracción en bloc del hígado, y en continuidad duodeno, pancreas e intestino delgado proximal (1.5 m) y una porción de la aorta del donante con la arteria mesentérica superior y el tronco celiaco. Se mantuvo intacto el pedículo hepático. El pancreas se trasplantó de forma completa (n=2) o parcial (nivel de transección eje mesentérico-portal) (n=6). En el animal receptor (n=8), no se realizó hepatectomia ni enterectomia. El injerto se implantó de forma heterotópica, caudal al hígado nativo. El drenaje venoso se realizó mediante anastomosis termino-lateral (T-L) de la vena cava infrahepática del injerto a la del receptor (clampaje parcial). La arterialización fue a través de anastomosis T-L de la aorta del injerto a la aorta infrarenal del receptor. Se obvió el clampaje portal y parcialmente el de la vena cava.. La continuidad intestinal se restableció con anastomosis proximal del yeyuno del donante al del receptor.
Resultados: Todos los animales sobrevivieron al procedimiento. La duración media del experimento completo en donante y receptor fue de 4.5 horas. El tiempo de isquemia frio fue de 2,15 horas. La estabilidad hemodinámica en todos los animales receptores fue satisfactoria. Solo se produjo un síndrome de postreperfusión leve en 1 animal. Tras la revascularización el principal fenómeno fue alcalosis metabólica. En todos los experimentos se pudo realizar el cierre de la cavidad abdominal. Cinco animales se sacrificaron inmediatamente a la cirugía, 2 a las 24 h, y 1 animal falleció a las 24 h con el injerto intacto.
Conclusion: El presente modelo de trasplante hepato-intestinal heterotópico auxiliar es viable desde el punto de vista técnico en el animal grande. Ventajas de esta técnica son 1) preservar el hígado nativo con el efecto beneficioso sobre la coagulación, metabolismo y mejor tolerancia al síndrome de reperfusión; 2) evitar clampajes totales de la vena cava y vena porta evitando trastornos hemodinamicos intraoperatorios; 3) preservar el intestino nativo con la consiguiente disminución de los trastornos metabólicos e hidroelectrolíticos postoperatorios, permitiendo una nutrición adecuada y precoz; 4) reducir tiempos quirúrgicos con un efecto beneficioso sobre los recursos del laboratorio.
09:36
TRASPLANTE PULMONAR EN LACTANTES: NUESTRA EXPERIENCIA
Marhuenda C, Moreno A, Maestre JA, Balcells J, Cobos N, Solé J, Román A, Montferrer N
HOSPITALS VALL D´HEBRON. BARCELONA.
(Oral-3)
Introducción: La neumopatía intersticial del lactante (NIL) es una enfermedad muy poco frecuente que evoluciona rápidamente hacia la insuficiencia respiratoria terminal y que responde muy escasamente al tratamiento. En ocasiones, el trasplante pulmonar es la única alternativa para estos niños.
Objetivos: Describir la experiencia en nuestra institución con el trasplante pulmonar en lactantes.
Material y Métodos: Entre marzo de 1998 y febrero del 2000 se han evaluado pacientes afectos de NIL como posibles candidatos a un trasplante pulmonar. Una niña, de 8 meses de edad, estaba afecta de un déficit de proteína C del surfactante y dos niños, de 2 y 9 meses sufrían una neumonitis crónica de la infancia y eran dependientes de ventilación mecánica.
Resultados: Los niños fueron trasplantados con 5 meses (1) y 13 meses (2). El tiempo en lista de espera osciló entre los 3 y los 4 meses. En los tres casos, el trasplante fue bipulmonar y se realizó con circulación extracorpórea desde el inicio de la cirugía. Tras el trasplante han sido tratados con triple terapiainmunosupresora (tacrolimus, prednisona y azatioprina). Uno de los pacientes presentó en el postoperatorio una estenosis de las suturas de ambas arterias pulmonares que fue tratada mediante dilatación neumática y una combinación de malacia severa y estenosis del bronquio principal izquierdo que se trató mediante dilatación neumática y colocación de una prótesis endobronquial. Los tres pacientes realizan actualmente una actividad normal para su edad y se encuentran asintomáticos desde el punto de vista respiratorio a los 5 meses y 2 años de seguimiento.
Conclusiones: La neumopatía intersticial del lactante es una enfermedad rara que puede desembocar en una insuficiencia respiratoria terminal. El trasplante pulmonar es una alternativa terapéutica para estos pacientes.
10:15-11:00 SESION CIENTÍFICA-II: UROLOGÍA
Moderadores:
Manuel García Mérida (Málaga)
Francisco Oliver Linares (Vizcaya)
10:15
MICROLITIASIS TESTICULARES EN LA EDAD PEDIÁTRICA. VALORACIÓN ECOGRÁFICA
Dominguez C, Sangüesa C, Serrano A, Muro D.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Oral-3)
Introducción: La microlitiasis testicular constituye una entidad infrecuente en la edad pediátrica, con una incidencia radiológica de 0,16 al 0,6% según las series. El amplio uso de la ecografía así como la disponibilidad de sondas de alta frecuencia, ha aumentado el descubrimiento incidental de microlitiasis a nivel testicular.
Material y métodos: Desde Enero de 1998 hasta Octubre del 2002 se han visto en nuestro hospital siete niños entre 9 y 13 años (edad media 11años y un mes) con microlitiasis testicular.La apariencia ecográfica de las MT es la de múltiples focos puntiformes hiperecogénicos de 1-3mm, sin sombra sónica distribuidos por el parénquima testicular. Valoramos retrospectivamente la indicación de la ecografía testicular, el patrón y distribución de las microlitiasis, la histología en el caso en el que se practicó biopsia testicular y el seguimiento realizado en cada uno de ellos.
Resultados: Todos los niños estaban asintomáticos y las razones por las que se solicitó la ecografía fueron: criptorquidia (3), estudio por talla baja (1), estudio por ginecomastia por endocrino (1), varicocele (1) y traumatismo (1). Tres de los casos presentaban microcalcificaciones bilaterales. De los 10 testículos con MT, siete cumplían el criterio de MTClásica (más de 5 microlitos por campo) y tres el de MTLimitada (menos de 5 microlitos por campo). El patrón de distribución de las MTClásica ha sido variable, encontrándose todos los patrones descritos: difuso en (en tres testes),de agrupación periférica (tres testes) y de agrupación central (un teste). El seguimiento clínico y ecográfico está siendo anual, no existiendo progresión ni regresión en el número de las microlitiasis, así como alteración en la distribución de las mismas. El seguimiento va de nueve meses a cinco años, sin aparición en ningún caso de tumoración maligna. En el primer caso que se nos presentó, se realizó biopsia que mostró microcalcificaciones intratubulares.
Conclusión: En revisiones amplias queda demostrado que no hay evidencia para sugerir que las MT deban ser consideradas como lesiones premalignas por sí mismas. Sin embargo la asociación MT y tumor existe y por eso se debe realizar un seguimiento clínico (exploración manual) como ecográfico con una periodicidad anual. Realizar pruebas más agresivas (biopsia) ante su descubrimiento no está justificado excepto si 1) se observa alteración en la ecogenicidad testicular además de las MT y 2) si observamos cambio en el número o en la distribución de las microcalcificaciones.
10:23
Caffaratti J, Garat JM., de la Peña E., Gómez de Segura C., Villavicencio H.
FUNDACIÓN PUIGVERT. BARCELONA.
(Vídeo)
Introducción y Objetivos: La principal ventaja de la reparación completa primaria del complejo extrofia-epispadias es combinar los diferentes pasos de una reconstrucción por etapas y movilizar la vejiga y la uretra posteriormente en una posición más anatómica, todo ello en una sola intervención. Estas dos ideas intentan reducir el número de intervenciones e incrementar los índices de continencia. Sin embargo, la complicación más frecuentemente descrita, pielonefritis secundaria a RVU, precisa de procedimientos antirreflujo posteriores.
Mostramos un nuevo paso añadido a la técnica de Mitchell, inspirados en la contribución de Leadbetter al procedimiento de Young-Dees, para prevenir segundas intervenciones antirreflujo.
Paciente y método: En un recién nacido de 72 horas de vida comenzamos con el procedimiento antirreflujo previamente a la reconstrucción según técnica de Mitchell. Colocamos un punto de tracción a cada lado de los orificios ureterales para comprobar su movilidad. Realizamos una incisión transversal en la mucosa trigonal para traccionar medialmente los uréteres y llevarlos a la línea media, cerrando verticalmente la incisión de la placa trigonal, prolongando el trayecto submucoso. No se dejaron catéteres ureterales. Se muestran paso a paso la técnica de cierre primario completo según la técnica de Mitchell.
Resultados: Curso postoperatorio excelente. Cistografía convencional de control: vejiga de buena capacidad sin reflujo. A los seis meses de la intervención el paciente no ha presentado pielonefritis, estando sin quimioprofilaxis. Se muestra el resultado estético en este tiempo de seguimiento.
Conclusiones: La técnica de Gil-Vernet es útil como primer paso de una reconstrucción primaria completa de una extrofia vesical. Los orificios ureterales permanecen en una posición anatómica que facilita posibles procedimientos endoscópicos futuros, minimizando el riesgo de estenosis. La trigonoplastia antireflujo, sumada a la técnica de Mitchell es un procedimiento simple y satisfactorio que previene futuras intervenciones quirúrgicas.
10:35
HEMINEFRECTOMÍA RETROPERITONEOSCOPICA
Álvarez Zapico JA, García Crespo JM, García Saavedra S.
HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO
(Vídeo)
La práctica de las técnicas de cirugía minimamente invasiva (CMI) en el espacio retroperitoneal, presenta una dificultad adicional debida a la ausencia de una cavidad real y a la presencia de un denso tejido graso que envuelve las estructuras, lo que obliga a la creación artificial de un espacio de trabajo.
Se presentan tres casos de heminefrectomía polar superior vía retroperitoneoscopica en pacientes de tres meses, seis meses, y seis años. En todos se colocó un puerto de 1 cm. para la óptica y dos de 0.5 cm. para el instrumental., la utilización del bisturí ultrasónico resultó de gran utilidad para escindir de forma exangüe el tejido renal. Se pormenoriza en imágenes el método de disección reglada y la anatomía malformada. No se precisó el uso de drenajes y todos los pacientes abandonaron el hospital en las primeras 48 h. tras la intervención.
Desde que en 1994 Figenhans y Clayman comunicaron la primera nefrectomía laparoscópica en el niño, la técnica se ha ido generalizando y sus ventajas frente a la cirugía convencional son actualmente universalmente aceptadas. Sin embargo, aunque menos difundida, la vía retroperitoneoscopica para la practica de la heminefrectomía polar permite una disección del hilio renal extremadamente precisa y una excelente diferenciación del parénquima correspondiente a cada hemirriñón, compatibilizando la extirpación del hemirriñón enfermo con la máxima conservación de la función del otro hemirriñón y de la glándula suprarrenal.
10:47
RETRASO DEL CRECIMIENTO EN NIÑOS, ASOCIADO CON CISTOPLASTIA INTESTINAL
García Soldevila N, Miguélez Lago C. García Mérida M, Martínez del Castillo L, Galiano Duro E, Parrado Villodres R, Larios García C.
HOSPITAL CARLOS HAYA. MÁLAGA
(Oral-3)
Introducción: Muchos niños con vejiga neurógena, y otros con extrofia vesical, se someten a un procedimiento de reconstrucción urológica, que conlleva la incorporación de un segmento de tubo digestivo en el tracto urinario inferior. Como es sabido esto da lugar a una serie de alteraciones metabólicas que pueden llegar a repercutir en el crecimiento. Actualmente existen escasos estudios realizados en niños con vejigas neurógenas, sobre la repercusión de la cistoplastia de aumento con intestino en el crecimiento, por lo que este estudio aporta datos poco conocidos en la edad pediátrica.
Material y métodos: Se realiza un estudio retrospectivo y prospectivo de 27 pacientes con enterocistoplastia, comparando los percentiles de talla y peso, así como el estado metabólico, urológico y funcional pre y postoperatorios; y determinación de la edad radiológica postoperatoria. Algunos pacientes recibieron tratamiento con bicarbonato por presentar acidosis metabólica. Se analizan los factores influyentes en el crecimiento.
Resultados: La media de edad en el momento de la cirugía fue de 7,2 años (Rango: 2-13 a). Se realizaron 9 cistoplastias con ileon (33,3), y 18 con sigma (66,6%). Nueve pacientes presentaron un empeoramiento en el percentil de peso (33%), de estos 3 tuvieron acidosis metabólica. En 8 pacientes se evidenció empeoramiento del percentil de talla (29,6%), 4 tuvieron acidosis metabólica . El porcentaje entre los grupos sigma e ileon fue similar.
Conclusiones: La cistoplastia intestinal se asocia con frecuencia significativa a un retraso del crecimiento, lo que se traduce en una alteración de los percentiles de peso y talla. Estos pacientes deben ser estudiados periódicamente en busca de leves alteraciones metabólicas, ya que la simple terapia con bicarbonato pude corregirlas y así evitar las consecuencias en el crecimiento.
10:55
FEMINIZACIÓN QUIRÚRGICA. ¿LÓGICA U OBLIGADA?
Rodó Salas J, Tarrado X, Sepúlveda J A, Prat J, García L, Morales L
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado, Nº 6)
Caso clínico: Paciente de 13 años de edad, de sexo cromosómico 46 XY y de sexo social femenino, etiquetada como de síndrome de feminización testicular en época perinatal que acudió al servicio para realizar la feminización de sus genitales externos.
Antecedentes: orquiectomía bilateral a los 3 meses de edad de testículos situados en formaciones labioescrotales.
Examen físico de ingreso y exámenes complementarios: Falo poco desarrollado con meato uretral en el ápex del mismo. Formación escrotal a ambos lados y por debajo del mismo sin gónadas en el interior. Periné y ano normales. Estudio cromosómico 46 XY. Ecografía: ausencia de genitales internos. Uretroscopia: uretra de tipo masculino, con pequeño utrículo prostático persistente y permeable, pudiendo acceder a través del mismo a los conductos eyaculadores. Uretrografía: uretra masculina con reflujo a vías seminales.
Intervención: Inicio de terapia sustitutiva con hormonas femeninas 3 meses antes de la misma. Biopsia de piel de clítoris para cultivo de fibroblastos y posterior estudio cromosómico y enzimático. Apertura del periné, clivaje de una cavidad entre la vejiga y el recto y recubrimiento de la misma con un injerto de mucosa vesical autosustentado con una prótesis. Faloplastia, con reducción de los cuerpos cavernosos y conservación del glande y su pedículo neurovascular. Plastias cutáneas para la reconstrucción de los labios mayores y menores.
Resultados de los estudios cromosómico y enzimático: presencia de dos mutaciones puntuales en heterocigosis que predicen en la proteína dos cambios de aminoácidos: G115D y R246W, y actividad del enzima 5α-reductasa indetectable, debida a una déficit de este enzima por mutación en su gen.
Comentario: En caso de haber tenido el diagnóstico correcto en el período perinatal, ¿la actitud hubiese sido la misma?. El déficit de 5α-reductasa implica un defecto en la respuesta al estímulo androgénico, pero se conocen casos de buen desarrollo del falo en la pubertad.
10:58
USO DE LA URETEROCALICORRAFIA EN UROLOGÍA PEDIÁTRICA.
Caffaratti J, González de Cháves E, de la Peña E, Garat JM, Villavicencio H.
FUNDACIÓN PUIGVERT. BARCELONA.
(Póster presentado nº 5)
Introducción: Existen diferentes situaciones clínicas y quirúrgicas en las que la reconstrucción de la continuidad ureteropiélica puede ser dificultosa: pieloplastias secundarias, cirugías sobre pelvis intrasinusales, largas estenosis proximales ureterales, fibrosis peripiélicas, riñones en herradura, traumatismos o yatrogenia quirúrgica. De la disponibilidad de todos los recursos quirúrgicos depende la preservación del órgano, hecho especialmente importante en la práctica pediátrica.
Objetivos: Describimos diferentes situaciones clínicas y quirúrgicas en las que la realización con éxito de una ureterocalicostomía ha permitido conservar tres unidades renales.
Material y métodos: Tres niños de 8, 4 y 1 año han sido intervenidos de enero a diciembre de 2002 por litiasis piélica (2) y reestenosis ureteropiélica, respectivamente, practicándose ureterocalicorrafia. La anastomosis se realizó de forma reglada siguiendo los principios técnicos de la ureterocalicostomía basados en la disección caliciliar del parénquima circundante y la anastomosis mucomucosa tras espatulación ureteral, tutorizando mediante catéter dicha anastomosis. Se realizó control radiológico y gammagráfico a los tres meses.
Resultados: Las tres unidades renales han podido preservarse, manteniendo una adecuada funcionalidad, sin haber presentado complicaciones inmediatas.
Conclusiones: La ureterocalicostomía ha de ser considerada como una alternativa adecuada en diferenetes situaciones en las que la continuidad ureteropiélica puede verse comprometida
11:30-13:30 SESION CIENTÍFICA III: UROLOGÍA
Moderadores:
Juan Rodó Salas (Barcelona)
Rosa Romero Ruiz (Madrid)
11:30
Martín-Crespo R., Luque Mialdea L.
SANATORIO NTRA. SRA. DEL ROSARIO. HOSPITAL SUR. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.
(Oral-5)
Objetivos: 1) Describir los patrones de alteración urodinámica hallados durante el estudio consecutivo de mil pacientes neurologicamente normales con enuresis. 2) Sistematizar el tratamiento de la enuresis en base a los hallazgos urodinámicos. Material y métodos: Desde 1993 hasta 2002 hemos estudiado urodinámicamente mil pacientes con enuresis de edades comprendidas entre los 4 y 16 años. En todos los casos se realizó historia clínica y miccional, exploración física, análisis de orina y ecografía renal. La indicación del estudio urodinámico se basó en la presencia de síntomas de disfunción miccional, historia de infecciones del tracto urinario (ITU), malformación urológica (reflujo vésico-ureteral –RVU- persistente, divertículo vesical) y refractariedad a otros tratamientos previos. El estudio urodinámico consistió en la realización de flujometría, cistomanometría de llenado y curva de presión-flujo, con registro electromiográfico simultáneo. En todos los casos se registraron los valores de presión vesical, presión abdominal y presión del detrusor, resíduo postmiccional, capacidad vesical y compliance vesical, con estudio de la presión de escape en reposo (PER), capacidad vesical funcional (CVF), compliance final y presión permiccional. Los resultados del estudio urodinámico se han valorado en relación a las variables: edad, sexo, sintomatología urinaria, patología urológica asociada, y presencia de ITU, a la hora de instaurar la terapia específica adecuada. Solo en el 35% de los pacientes se realizó estudio urodinámico de control. Los resultados del tratamiento se estudian en base a la remisión de los síntomas al año de tratamiento. Resultados: El diagnóstico urodinámico fue de normalidad vésico-esfinteriana en 65 pacientes (6,5%). Los hallazgos urodinámicos en 935 pacientes con patología urodinámica pueden clasificarse en 4 patrones básicos de alteración funcional; tres que afectan de forma primaria a la fase de llenado vesical (patrones 1, 2 y 3) y una que afecta de forma primaria a la fase de vaciado vesical (patrón 4). Patrón 1) Vejiga hiperactiva tipo I con contracciones no inhibidas del detrusor (CNI), compliance normal o disiminuída, PER elevada, reducida CVF, presiones miccionales normales o elevadas y asociación a micción no coordinada secundaria. Patrón 2) Vejiga hiperactiva tipo II con CNI ausentes o de baja frecuencia e intensidad, compliance final disminuída, CVF aceptable, y presiones miccionales elevadas. Patrón 3) Vejiga hipoactiva (“Perezosa”) con micción no coordinada por prensa y residuo postmiccional elevado. Patrón 4) Micción no coordinada, con residuo postmiccional elevado, en asociación con vejiga hiperactiva -con mayor frecuencia de tipo II-. La sintomatología urinaria no difiere en los distintos patrones de alteración urodinamica. Solo la incidencia de ITU muestra diferencias significativas entre los distintos patrones urodinámicos, siendo mayor en las niñas con patrón urodinámico tipo 4). El tratamiento de la alteración funcional instaurado en base al patrón urodinámico incluye: anticolinérgicos y reeducación miccional en el patrón 1; anticolinérgicos, desmopresina y reeducación miccional el patrón 2; profilaxis antibiótica nocturna y reeducación miccional en el patrón 3; anticolinérgicos, reeducación miccional, biofeedback y profilaxis antibiótica nocturna en el patrón 4. El índice de remisión media global de los síntomas al año de tratamiento ha sido del 81%, siendo en los últimos 5 años del 93%.
CONCLUSIONES: La presencia de alteraciones funcionales vésico-uretrales juega un papel fundamental en la patogenia de la enuresis en la infancia. El tratamiento específico de la enuresis basado en el patrón de alteración urodinámica favorece la curación primaria precoz en más del 80% de los niños enuréticos.
11:42
Jaureguízar E, Lobato R, Martínez M.J, López P, Rivas S.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-5)
Introducción: La incontinencia urinaria debida a la baja resistencia de salida de orina no está del todo resuelta en la cirugía por estadios del complejo extrofia vesical-epispadias. El objetivo es analizar todos los pacientes con los tres estadios quirúrgicos completados, y que se encuentran incontinentes. La política en estos casos ha sido establecer un cierre funcional de cuello o el tratamiento endoscópico.
Material y Métodos:En el año 2000, evaluamos 73 pacientes operados en el mismo centro con los dos primeros estadios cumplidos durante los últimos 22 años. En solo 52 de estos, se había completado el tercer estadio de la extrofia.Evaluamos la continencia, y en 14 pacientes se había realizado ya el cuarto procedimiento con cirugía abierta (Nuevo cierre de cuello,y/o enterocistoplastia vesical,y/o Mitrofanoff...) debido a un cierre insuficiente del cuello vesical. A otros 24 pacientes se les trató mediante la inyección endoscópica en cuello vesical. El material usado fueron partículas de polidimetilsiloxano(PMS)(macroplastique). El sitio de inyección fue alrededor del cuello vesical, por encima del veru montanum cuando fue posible. La vía de inyección fue transuretral en 19 pacientes, periuretral en uno y tranvesical en 4. La cantidad inyectada osciló entre 2.5 cc y 5.0 cc (media de 3.9cc) Se realizaron un total de 34 sesiones en 24 pacientes. Una inyección en 15 pacientes (62%), dos en 8 (33%) y tres en un paciente (4%).
Resultados: El porcentaje de incontinencia en nuestra experiencia después de sólo los tres estadios, es del 27%(14p/52p). Al segundo grupo de 14 pacientes incontinentes se les realizó un cuarto procedimiento, con resultado de 8 pacientes más, continentes. El resto, 24 pacientes, se les realizó el tratamiento endoscópico.
De los pacientes a los que se le realizó tratamiento endoscópico, 14 presentaban incontinencia fina (I,II), y otros 10 pacientes presentaban incontinencia severa (III). Del primer grupo, 11 p. (79%) alcanzaron la continencia. Tres pacientes (21%) todavía están incontinentes. En el grupo de incontinencia severa, seis (60%), adquirieron la continencia, y cuatro todavía mojan. Es decir, considerando ambos grupos con tratamiento endoscópico, 17 (61%) llegaron a estar secos, dos (8%) mejoraraon, y 5 (21%) siguen mojando. La media de aumento de capacidad vesical, alcanzó los 115ml.
Las complicaciones fueron: Obstrucción persistente o parcial que requirió un conducto de Mitrofanoff como alternativa para su C. I. Litiasis en tres (12.5%) y extrusión del material en seis (25%). Después de 18 meses de seguimiento medio, el 75 % de los 52 pacientes tratados, están secos.
Conclusiones: 1-El tratamiento endoscópico con PMS es una herramienta importante para ayudar a los pacientes incontinentes post tercer estadio de cirugía del complejo extrofia vesical-epispadias. 2-Las inyecciones de PMS favorecen mejor la continencia de aquellos que tienen un cuello vesical con cierre circular. 3-Los cuellos vesicales “en sonrisa”deberían dirigirse hacia un segundo procedimiento de cierre funcional de cuello. 4-Necesitamos un seguimiento a más largo plazo para evaluar la eficacia de este tratamiento.
11:54
HOSPITAL DE CORTA ESTANCIA: NEFRECTOMÍA RETROPERITONEOSCÓPICA
Luque R, Martín-Crespo R, García-Casillas M, Hernández E, Izquierdo E, Morales L, Cebrían J, Teigéll E, Vazquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. SANATORIO NTRA. SRA. DEL ROSARIO.MADRID
(Oral-3)
Objetivos: Hospital de corta estancia se define como aquel procedimiento que se realiza con una estancia de 24 h. En la actualidad la nefrectomía cumple este requisito cuando se realiza por abordaje retroperitoneal. Es una cirugía mayor con una estancia menor de 24 horas y además con una respuesta homeostática mínimamente invasiva.
Material y Métodos: Desde 1995 hemos tratado 24 pacientes mediante nefrectomía retroperitoneoscópica con un total de 29 nefrectomías siendo en 4 pacientes bilateral. La edad media fue de 6,9 años (rango entre 6 meses y 18 años), con relación al sexo varones (n=14) y hembras (n=8). En cuanto al lado de la nefrectomía fue derecho en 16 e izquierdo en 13. En 4 pacientes se realizó nefrectomía bilateral: hipertensión arterial maligna (n=2) y síndrome pérdida de proteínas (n=1)y síndrome nefrótico (n=1) todos en insuficiencia renal terminal y diálisis. Las patologías que indicaron la realización nefrectomía por anulación funcional del riñón fueron: hidronefrosis obstructiva( n=2); megauréter obstructivo (n=1); nefropatía por reflujo vesico-ureteral (n=10); hipertensión arterial maligna (n=4); displasia renal multiquística (n=6); riñon multiquístico desaparecido (n=1) y síndrome nefrótico (n=2).
Resultados: En todos los casos la nefrectomía fue retroperitoneal pura. El tiempo de duración quirúrgico medio fue de 92 min. (Rango de 60-240 min.). Se reconvirtió en 2 casos (7.6%) por sangrado renal (n=1) y micro perforación peritoneal (n=1), ambas al inicio de la curva de aprendizaje. En 1 caso se terminó asistida por intensa fibrosis perirenal debido a cirugía previa renal. Destacamos la ausencia de complicaciones inherentes al procedimiento retroperitoneoscópico intraoperatorio y postoperatorio. Como complicaciones secundarias al procedimiento quirúrgico tuvimos 2 relajaciones de pared por herida incisional. El sangrado durante el acto operatorio fue inapreciable, menor de 20cc, en el resto de los procedimientos. No se dejaron drenajes en el lecho operatorio. La estancia media ha sido reducida a 1 día, no siendo contabilizados los 3 casos de IRT. En los 8 últimos casos el alta hospitalaria fue dentro de las primeras 24 horas. La analgesia establecida por protocolo ha sido de infiltración de puertos con bupibacaina 1% y una dosis de paracetamol a las 12 horas de la intervención y repetida al alta hospitalaria. La incorporación a su vida cotidiana – domicilio y escuela – ha sido precoz en el 80% de los casos. Destacamos la ausencia de complicaciones secundarias al dolor (respiratorias) como de inmovilización.
Conclusiones: La nefrectomía retroperitoneoscópica es una indicación claramente establecida y de obligada realización en la edad pediátrica. Es el abordaje quirúrgico idóneo para realizar una nefrectomía por su fiabilidad, reproducibilidad y ser el principal procedimiento laparoscópico que es mínimamente invasivo demostrado por la disminución de respuesta homeostática a la agresión quirúrgica del procedimiento.
12:02
Rodó Salas J, Sepúlveda J A, Tarrado X, García L, Prat J, Morales L
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC.BARCELONA
(Oral-5)
Con el objetivo de ver qué modificaciones sufre la curva del renograma diurético (RD) postoperatorio y determinar en qué medida se modifican los parámetros cuantitativos de esta exploración (función renal diferencial (FRD), tiempo al pico (Tp), tiempo medio (Tm) y descenso de la actividad máxima a los 10 min. (Dam 10), fueron revisados los expedientes de 50 pacientes, afectos de obstrucción de la unión pieloureteral (OPU) unilateral y sin otra patología asociada, que fueron intervenidos entre los años 1991 y 2001. La edad de los pacientes osciló entre el mes y los 12 años (promedio 2 años y 7 meses). De los 50 pacientes, 31 eran de sexo masculino, y en 28 casos la afectación fue izquierda. La selección de los pacientes fue aleatoria.
La evaluación preoperatoria se realizó mediante ultrasonografía (US), urografía intravenosa (UIV), cistografía (CUMS) y RD. La técnica del RD y la intervención fueron estandarizadas y ésta última fue realizada por uno solo cirujano. El control postoperatorio se realizó mediante US y/o UIV y RD entre 6 y 18 m después de la intervención, aunque el seguimiento total osciló entre 6 meses y 10 años (promedio 28,24 m).
En todos los casos la US y/o UIV de control fue satisfactoria, aunque mostró algún grado de ectasia piélica de tipo residual y ausencia de tensión. La morfología de las curvas que en el preoperatorio eran en su mayoría obstructivas o parcialmente obstructivas sin respuesta al diurético, se transformaron en normales en 9 casos y en parcialmente obstructivas con buena respuesta a la furosemida en 38. Los 3 casos restantes correspondientes a curvas de riñón hipofuncionante, no se modificaron. La FRD no presentó grandes variaciones. El Tp postoperatorio disminuyó en el 62% de los casos. El Tm y el DAM 10, mejoraron en muy pocos casos.
Como conclusión se debe decir que aún ante un buen resultado quirúrgico, los patrones de la curva renográfica postoperatoria a menudo no se normalizan completamente, no hay que esperar grandes variaciones en la FRD postoperatoria, un Tp postoperatorio favorable permite juzgar como bueno el resultado de una pieloplastia y Tm y DAM 10, indican mejoría cuando mejoran pero no significan recidiva cuando no cambian o empeoran.
12:14
URETROCISTOSONOGRAFIA CONTRASTADA VERSUS CISTOURETROGRAFIA MICCIONAL PARA EL ESTUDIO DE LA URETRA
Jaureguízar E, Lobato R. Martínez MJ, López P, Rivas S, Berrocal T.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-5)
Introducción: La cistouretrografía miccional (CUMS) es la primera prueba de imagen que se realiza para el estudio de la urtetra, pero esta técnica expone a los pacientes a radiación ionizante. La cistosonografía ecocontrastada ha demostrado ser una técnica válida para detectar y explorar el reflujo vesicoureteral sin exponer a los pacientes a radiaciones ionizantes, pero la posibilidad de adaptar este estudio a la uretra no ha sido todavía demostrado en grandes series de pacientes. El objetivo de este estudio es demostrar la fiabilidad de la cistosonografía contrastada para el estudio de la patología uretra, comparando los resultados con los obtenidos en la CUMS.
Material y métodos: Hemos estudiado 208 pacientes con ultrasonografía ecopotenciada con galactosa. Este examen se ha seguido siempre de CUMS. Los pacientes fueron estudiados en posición de decúbito supino. Las niñas han sido examinadas por abordaje longitudinal translabial con el transductor colocado longitudinalmente en el introito para evaluar el cuello vesical y la uretra. En los varones el transductor fue inicialmente colocado longitudinal en el escroto y ventral en la raiz del pene. En el estudio basal, identificamos la mucosa uretral y la uretra colapsada. Posteriormente se midió la luz uretral durante la micción, prestando especial atención a la elasticidad de la pared uretral así como a toda la longitud de la uretra. Los pacientes que no fueron capaces de orinar, se excluyeron de la prueba.
Resultados: El cuello de la vejiga y toda la uretra (esfinter externo, uretra anterior y posterior) pudieron ser bien estudiados por la uretrocistosonografía. Todas las niñas y 93 varones tenían una uretra normal (distensión y calibre normal de la uretra) tanto en la uretrocistosonografía como en la CUMS. Cuatro pacientes fueron diagnosticados de válvulas de uretra posterior (VUP). un paciente presentó válvulas de uretra anterior, cinco mostraron una estenosis uretral. También fue posible realizar la evaluación de tres pacientes con disinergia vesicoesfinteriana, 14 pacientes con VUP resecadas y un paciente tratado por siringocele. La información proporcionada por la uretrocistosonografía fue similar a la CUMS en todos los pacientes menos en dos con siringocele (sólo diagnosticados por CUMS)
Conclusiones: La uretrocistosonografía es una técnica de imagen lo suficientemente sensible y específica para incluirla en el estudio de la uretra, nos proporciona información dinámica a la CUMS, y puede ser utilizada como complemento a la CUMS.
12:26
DERIVACIÓN URINARIA CONTINENTE: PRINCIPIO DE MITROFANOFF
Tarrado X, Rodó J, Sepúlveda JA, García L, Prat J, Morales L
HOSPITAL SANT JOAN DE DEU/CLINIC. BARCELONA.
(Oral-5)
Introducción: La derivación urinaria continente (DUC, basada en el principio de Mitrofanoff), pese a su complejidad, es la técnica de elección en el tratamiento de aquellas patologías vesicouretrales que necesitan del sondaje intermitente limpio (SIL) para conseguir un vaciamiento vesical completo y en los cuales la uretra no es fácilmente cateterizable.
Material y métodos: Fueron revisados los 14 casos de DUC en los últimos 6 años. Se agruparon según la patología de base: 1- Grupo extrofia vesical (n=5): La edad media en el momento de la derivación fue de 5.5 años (rango 3-7 años). En todos los pacientes se practicó la técnica de Mitrofanoff original (apendicovesicostomía cutánea continente). Los procedimientos asociados fueron: reimplante vesicoureteral en los 5 casos; reconstrucción del cuello vesical también en los 5, de los cuales 3 precisaron una transección vesicouretral; y enterocistoplastia de aumento en 2 casos, con ileon y sigma respectivamente. 2- Grupo mielomeningocele (n=9, 10 derivaciones): La edad media fue de 11.5 años (rango 6-16 años). En 7 derivaciones se utilizó la apendicovesicostomía y en tres un segmento ileal retubularizado con la técnica de Casale (en 2 de ellos primariamente y en el otro como alternativa). Los procedimentos asociados fueron: reimplante vesicoureteral en 6 casos y cistoplastia de aumento en 7 casos (con sigma en 4, con ileon en 2 y con uréter en un caso).
Resultados: Como complicaciones se registraron: un prolapso de apendicostomía, que se corrigió quirúrgicamente; un caso de estenosis del conducto apendicular, que se rederivó con la técnica de Casale; un caso de dificultad de sondaje que requirió remodelaje del conducto ileal y un caso de necrosis apendicular que rechazó una derivación alternativa. Actualmente, 13 de los 14 pacientes siguen el programa de SIL cada 3-4 h. sin complicaciones
Conclusiones: La DUC mejora la calidad de vida y la autonomía en los pacientes que requieren una derivación urinaria definitiva y tienen una expectativa de vida larga. Hemos utilizado satisfactoriamente esta técnica en pacientes con disfunción vesicouretral grave (de causa intrínseca o neuropática) en los cuales el cateterismo intermitente limpio no se podía realizar a través de la uretra nativa, y en pacientes con incontinencia refractaria en los cuales la transección vesicouretral fue el único tratamiento curativo.
12:38
ANGIOMA URETRAL EN EL NIÑO. TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO CON LASER.
Hernández E, Arrojo F, Maganto E, Pérez Bustamante I, Casanova A, García Casillas MA, Sánchez O, Vázquez J
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. HOSPITAL RAMÓN Y CAJAL. MADRID
(Vídeo)
Introducción: Los hemangiomas uretrales son extremadamente infrecuentes, con formas diversas de presentación y alta capacidad de recurrencia. Clínicamente se manifiestan por hematuria y su diagnóstico se confirma mediante uretrocistoscopia. A pesar de la escasa literatura existente acerca del hemangioma uretral en el paciente pediátrico, se han descrito gran variedad de opciones en su tratamiento, desde la cirugía radical abierta hasta la cirugía endoscópica con laser.
Objetivos: Presentamos el caso clínico de un hemangioma uretral tratado con fotocoagulación mediante Nd-YAG laser.
Material y metodos: Niño de once años de edad, que consulta por hematuria macroscópica de tres meses de evolución. Intervenido en tres ocasiones en relación con malformación cutánea tipo angioma cavernoso de localización genital.
El estudio diagnóstico no revela otras alteraciones en las pruebas de laboratorio ni en la ecografía abdominal. La Resonancia Magnética Nuclear pone de manifiesto la existencia de una masa tumoral angiomatosa en la porción posterior de ambos cuerpos cavernosos con crecimiento hacia el borde lateral del cuerpo cavernoso izquierdo, región inguinal y borde izquierdo de raíz peneana. Se realiza uretrocistoscopia diagnóstica objetivándose angioma cavernoso ampliamente difundido a nivel de toda la uretra prostática y membranosa con lesión nodular bien delimitada en su cara lateral, así como infiltración de suelo vesical, respetando cuello vesical y ambos meatos ureterales. Se lleva a cabo tratamiento endoscópico con laser de ND YAG en una única sesión, permitiendo la fulguración de las lesiones de localización uretral sin hemorragia activa durante el mismo.
Alta postoperatoria sin complicaciones a las 24 horas del ingreso. En la actualidad el paciente se mantiene asintomático transcurrido un año del tratamiento.
Conclusiones: En el angioma uretral las técnicas endoscópicas, asociadas a la fotocoagulación con laser, nos permiten tratamientos menos agresivos, con excelentes resultados. Se debe plantear un seguimiento a largo plazo por su gran tendencia a la recidiva.
12:50
Martín-Crespo R, Luque R., García M, Hernández E, Vázquez J.
SANATORIO NTRA. SRA. DEL ROSARIO. HOSPITAL SUR. HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID.
(Oral-3)
Objetivo: Evaluar la eficacia y seguridad del tratamiento de cloruro de oxibutinina en pacientes menores de 1 año de edad, portadores de vejiga de alto riesgo secundaria a enfermedad neurológica y no neurológica.
Material y Métodos: Desde 1989 hemos indicado tratamiento con cloruro de oxibutinina (ClOx) en 16 pacientes: 9 con vejiga neurógena secundaria a: mielomeningocele (n=7) y teratoma sacrocoxígeo (n=2); y 7 con vejiga no neurógenica secundaria a: válvulas de uretra posterior (n=1), micción no coordinada fetal (n=4), post-cirugía de divertículo vesical gigante neonatal (n=1) y síndrome de Prune-Belly (n=1). El estudio urodinámico se realizó durante el primer semestre de vida, definiéndose “vejiga de alto riesgo” según los parámetros de compliance vesical y presión de escape en reposo (PER). Cinco de los pacientes presentaron insuficiencia renal (IR) neonatal que fueron tratados mediante derivación urinaria temporal. En todos los pacientes se instauró tratamiento con ClOx a dosis de 0.2 mg/Kg/día; bien como tratamiento coadyuvante previo al cierre de la derivación urinaria en los niños con IR (n=5), o bien como parte del tratamiento conservador (n=14), sólo o asociado a cateterización vesical intermitente (CVI) (n=6). Durante el tratamiento con ClOx se monitorizó la frecuencia cardíaca mediante registro electrocardiográfico en 6 pacientes siendo el resto de los niños controlados clínicamente (coloración piel, sequedad de boca, freuencia cardíaca y función intestinal).La duración mínima del tratamiento fue de un año, hasta la estabilización funcional del tracto urinario.
Resultados: Es de destacar la ausencia de complicaciones secundarias al uso de ClOx que hayan provocado la suspensión o reducción del tratamiento a largo plazo. En un caso de uso neonatal se registró taquicardia transitoria que remitió al 5º día de iniciado el tratamiento. Los estudios de imagen así como los estudios urodinámicos, han demostrado estabilización del tracto urinario y preservación de la función renal tanto en los pacientes en los que instauró el ClOx como único tratamiento como en los pacientes que previamente se habían derivado. En un paciente portador de mielomenigocele se evitó derivación urinaria temporal al instaurar tratamiento con ClOx; a los 5 años de edad mantiene el tracto urinario estable. En 5 pacientes la estabilización vesical previa ha favorecido el resultado óptimo de cirugía correctoras posteriores (ureteroneocistostomía). En los casos con derivación previa, el tratamiento con ClOx facilitó la desderivación precoz en el cuarto trimestre de vida con mantenimiento de la estabilidad vesical tras el cierre de la derivación.
Conclusiones: El cloruro de oxibutinina a dosis de 0,2 mg/Kg/día ha resultado seguro y eficaz en el tratamiento de la vejiga de alto riesgo en el lactante menor de un año de vida. En los lactantes con nefropatía grave contribuye a la preservación de la función renal, facilita la desderivación precoz y estabiliza funcionalmente la vejiga como paso previo a cirugías reconstructivas posteriores.
13:02
PRIAPISMO PEDIATRICO. TRES CASOS: TRES SOLUCIONES DISTINTAS.
Miguélez Lago C, Martín Morales A, García Mérida M, Galiano Duro E, Martinez del Castillo L, Parrado Villodres R, Larios García C
HOSPITAL CARLOS HAYA. MÁLAGA.
(Oral-3)
Introducción: El priapismo es una patología infrecuente en el adulto y excepcional en la infancia. Hay dos tipos de priapismo: 1) arterial, o de alto flujo, indoloro; 2) venoso, o de bajo flujo, doloroso.
Casuística: En 27 años se han atendido a 3 pacientes de 7,10 y 13 años. Los 2 primeros fueron priapismos postraumáticos indoloros, arteriales, sin dificultad miccional que acudieron tras varios días de erección mantenida. Mediante Eco Doppler-Color se diagnostico en ambos una fístula arteriovenosa, en uno de pequeño calibre pero con flujo muy alto, en el otro mas amplia y con flujos menores. En el primer caso se realizó arteriografía selectiva y embolización de la fístula. El segundo caso se resolvió espontáneamente a los 10 días desde su inicio, demostrándose autoembolización de la fístula con un coágulo.
El tercer caso fue un priapismo doloroso de 7 horas de evolución. En la ecografía no había fístulas arteriovenosas. Se realizó urgente una punción de cuerpo cavernoso obteniendo sangre muy oscura con PH 6.6, PCO2 95, PO2 10, y SO2 4. El resto de la analítica fue normal descartando anemia falciforme. El tratamiento fue urgente evacuando la sangre acidótica seguido de perfusión de solución de adrenalina (1 mg en 500 ml) en bolos, cada media hora, logrando la detumescencia a las 3 h.
Resultados: En los tres casos se resolvió el priapismo, y todos tienen erecciones normales, con un seguimiento de 6 meses, 1 año y 4 años respectivamente.
Conclusiones: El priapismo es raro en la infancia. Es necesario un diagnóstico diferencial urgente, ya que el priapismo venoso requiere un tratamiento inmediato para conservar la función eréctil. En este caso la inyección de solución de adrenalina como primera medida terapéutica ha demostrado ser suficiente. El priapismo arterial requiere embolización de la fístula como primer tratamiento, pero en algunos casos dicha embolización puede ser espontanea.
13:10
Serrano A, Estornell F, Domínguez C, Martínez M, García Ibarra F.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Vídeo)
Introducción: El tratamiento endoscópico ha demostrado ser una técnica útil, a la vez que sencilla, en el tratamiento del reflujo vesicoureteral (rvu) primario. Su eficacia en casos de rvu de etiología secundaria, aunque parecía en principio más cuestionable está también demostrada. Sin embargo, la técnica endoscópica en estos casos de rvu secundario, así como en las recidivas, presenta algunas particularidades.
Objetivo: mostrar los aspéctos técnicos más relevantes en la aplicación del tratamiento endoscópico del rvu secundario o recidivado.
Material y Método: se presenta mediante un vídeo, los puntos de técnica del tratamiento aplicado en casos de rvu secundario a: duplicidad pieloureteral, ureterocele puncionado y en pielón inferior al ureterocele, alteración funcional (inestabilidad e incoordinación vesicoesfinteriana), vejiga neurógena, y en recidiva tras las técnicas de Cohen, Politano y Paquin, así como tras el tratamiento endoscópico previo.
Resultados: mediante la técnica descrita hemos conseguido unas tasas de curación del rvu satisfactorias (duplicidad: 80%; ureterocele: 71´4%; alteración funcional: 71´89%; vejiga neurógena: 80%, ureter reimplantado 100%). Solamente el 4´8% de los pacientes presentaron complicaciones de menor entidad y autolimitadas (1 crisis de dolor renoureteral, 1 hematuria, 1 infección de vías bajas)
Conclusión: los aspectos técnicos mostrados en el vídeo facilitan la aplicación del tratamiento endoscópico a casos de rvu de etiología secundaria o recidivado, sin suponer una gran dificultad técnica.
13:22
COMPARACIÓN DE LAS TÉCNICAS DE SNODGRASS Y ONLAY EN HIPOSPADIAS PENEANOS MEDIOS Y DISTALES.
Serrano A, Domínguez C, Pacheco JJ, Estornell, Martínez M, García Ibarra F.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Póster presentado nº 94)
Introducción: las técnicas quirúrgicas para la corrección del hipospadias son muy numerosas, sin ser ninguna de eficacia muy superior a las demás. En los últimos años, se ha propuesto la técnica de Snodgrass, que en nuestro caso, prácticamente ha reemplazado a la técnica de Onlay en el tratamiento de los hipospadias anteriores.
Objetivo: comparar la eficacia de las técnicas de Onlay y de Snodgrass en el tratamiento de los hipospadias peneanos medios y distales.
Material y Método: comparamos los resultados de los 35 primeros pacientes sometidos a la técnica de Snodgrass (febrero de 2001 a diciembre de 2002), con una edad media de 3´8 años (1´6-14´1), con los resultados de los 35 primeros pacientes intervenidos en nuestro servicio (julio 1994 a octubre 1997) y edad media: 5´2 años (2´2-13´3). La localización preoperatorio del meato en el grupo de snodgrass era: coronal en 2 (5´7%), penenana distal (pd): 16 (45´7%), peneana media (pm): 17 (48´6%). En el grupo de Onlays: pd: 12 (34´28%), pm: 23 (65,71%). Entre los snodgrass 9 (25%) presentaban incurvación y 4 (11´4%) eran complicación de otra técnica previa.
Resultados: en la totalidad de los casos de snodgrass el meato ha quedado localizado en apex, mientras que en el grupo de onlay 2 (5´71%) pacientes presentaron una dehiscencia–necrosis completa de la rafia uretral quedando el meato en la situación original. El resultado estético fue completamente satisfactorio en el 100% de los snodgrass, con meato en posición vertical y quedando el glande cubierto por piel prepucial en 17 (48´6%). En el grupo de onlay: en 3 (8´5%) el resultado estético fue insatisfactorio, y el meato no quedó nunca en forma vertical (transversa o circular). La incidencia de estenosis de meato fue similar en ambos grupos 5´7% (2 casos), mientras que la presencia de fístulas fue superior entre los onlay: 7 (20%) (p=0´035). Así pues, el índice de complicaciones entre los snodgrass fue de 11´4% (4 ) y en los onlay de 31´4% (11), p=0´006. La estancia media hospitalaria fue de 6´8 dias para los sondgrass y de 7´43 para los onlay.
Conclusiones: en nuestra experiencia, la técnica de Snodgrass presenta mejores resultados que la de Onlay. El porcentaje de complicaciones es menor y los resultados estéticos más satisfactorios. Además, esta técnica es de ejecución más sencilla.
13:25
MICROLITIASIS TESTICULAR EN LA INFANCIA
López Díaz M, Gómez Fraile A, García Vázquez A, Aransay Bramtot A, López Vázquez F.
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID
(Póster presentado nº 1)
Introducción: La microlitiasis teticular es una entidad rara con una prevalencia en la edad pediátrica del 0´04 al 11´8%. Ecográficamente se caracteriza por la presencia de focos puntiformes, hiperecogénicos de 1 a 3 mm sin sombras localizadas dentro del parénquima testicular, distribuyéndose de forma difusa o focal. En estos últimos años ha aumentado el número de casos detectados, debido principalmente a la disponibilidad de ecógrafos con sondas de alta resolución. Todo esto ha condicionado el aumento de su incidencia planteando un dilema en su manejo ya que las referencias bibliográficas son confusas. El objetivo es mostrar la actitud tomada por nosotros.
Material y métodos: Durante todo el funcionamiento de nuestro centro se han detectado 7 casos de microlitiasis testicular, todos ellos en los últimos 3 años. La edad media de diagnóstico ha sido de 10 años. Todos se diagnosticaron de forma casual al realizar ecografías múltiples para seguimiento de diversas patologías testiculares (dolor testicular, quiste de epidídimo e hidrocele). En todos se analizaron marcadores tumorales (alfafetoproteina y β HCG) repitiéndolos anualmente además de control clínico y ecografía. En dos casos se hizo biopsia al intervenirse por otra causa.
Resultados: La afección fue bilateral y difusa en 6 casos. Todos presentaron marcadores negativos, tanto en el inicio como en los controles, y las biopsias realizadas fueron normales. El tiempo medio de seguimiento ha sido de 15 meses (rango de 10 a 25 meses).
Conclusiones: Ante los conocimientos actuales creemos que se trata de un proceso benigno, pero a pesar de ello se aconseja control clínico anual, con ecografía y marcadores tumorales. Últimamente se recomienda sólo la revisión clínica, poniéndose en duda la realización de estas pruebas.
13:28
FÍSTULA URETROPERINEAL CONGÉNITA EN UN ADOLESCENTE
Montero M, Muguerza R, Díaz F, Vázquez JL, R.Costa A.
HOSPITAL “XERAL-CÍES”. VIGO
(Póster presentado nº 2)
Introducción.- La fístula uretroperineal (FUP) congénita es una anomalía muy rara en la cual existe un fino trayecto que se extiende desde la uretra posterior al periné. En la revisión de la literatura publicada encontramos que la salida de gotas de orina por el periné y/o las infecciones urinarias son los síntomas más frecuentes. El tratamiento quirúrgico es curativo.
Material y métodos.- Presentamos un paciente de 14 años, sano y sin antecedentes quirúrgicos, que refiere en los últimos 2 meses sensación de escape de orina por el “ano” con todas las micciones. En el examen físico, al presionar la vejiga, se evidenció la salida de gotas de orina en la zona perineal derecha muy próxima al ano. La uretrocistografía demostró la existencia de un trayecto fistuloso que se originaba en uretra posterior. La cistoscopia reveló una uretra normal sin poder identificarse el orificio fistuloso. Se extirpó el trayecto fistuloso, siendo la uretrocistografía postoperatoria normal.
Discusión.-La FUP congénita representa un fino trayecto entre la uretra prostática y el periné. Generalmente se diagnostica en niños mayores cuya micción por la uretra es normal. El principal diagnóstico diferencial de esta anomalía se debe establecer en primer lugar con la duplicación de uretra “tipo hipospádico”, en la cual la uretra ventral es la de mayor tamaño y por tanto la de mayor funcionalidad, y en 2º lugar con la FUP “tipo H” que es una variante de las malformaciones anorectales extremadamente rara. Es crucial realizar una uretrografía retrógrada y cistografía miccional para diferenciar la duplicación de uretra de la FUP congénita, ya que la extirpación de la uretra ventral sería catastrófico en el primer caso y curativo en el segundo
16:00-17:00 SESIÓN CIENTÍFICA-IV: UROLOGÍA
Moderadores:
Roberto Méndez Gallart (A Coruña)
Luis F. Sanchis Solera (Valencia)
16:00
Piró C, Asensio M, Barceló C, Martín J.A., Chicaiza E
HOSPITALS VALL D'HEBRÓN. BARCELONA.
(Oral-5)
Introducción: En los pseudohermafroditismos femeninos derivados de la hiperplasia suprarrenal congénita (HSC), algunos casos presentan un grado de virilización muy severa con desembocadura alta de la vagina por encima del esfínter externo uretral.
Existen múltiples técnicas quirúrgicas para solucionar este problema. Nuestro grupo desde 1990 viene empleando la técnica descrita por Passerini.
Material y métodos 9 niñas afectas de HSC con virilización extrema (grados IV y V de Prader) han sido intervenidas con esta técnica. La edad en el momento de la intervención oscila entre los 9 meses y los 3 años, con un seguimiento entre 1 y 12 años. A todas las pacientes se les practicaron estudios bioquímicos, demostrándose en 8 casos déficit de 21-hidroxilasa y en 1 caso déficit de 11-B-hidroxilasa.
Los estudios para determinar la desembocadura de la vagina fueron genitografía en los 9 casos, vaginoscopia en 7 casos y RNM en 2 casos.
La técnica de Passerini consta de 2 fases; un primer tiempo perineal, que tiene por objetivo construir los 2/3 distales de la vagina aprovechando la piel y la mucosa uretral del falo y un segundo tiempo en el cual por vía transtrigonal, se accede a la vagina, se desinserta de su desembocadura uretral y se anastomosa con la neovagina distal
Resultados: No hubo complicaciones reseñables en el postoperatorio inmediato.
El resultado estético es satisfactorio en todos los casos, aunque en un caso fue necesario corregir quirúrgicamente una horquilla vulvar prominente. Mediante vaginoscopia se ha comprobado la permeabilidad de la vagina en todos los casos, aunque un caso presentó sinequias a nivel de la anastomosis.
Conclusiones: Esta malformación genital severa, afortunadamente poco frecuente, es de difícil solución quirúrgica. La técnica de Passerini permite, con pocas complicaciones, conseguir unos genitales externos adecuados en edades tempranas y en un solo tiempo quirúrgico.
16:12
Piró C, Audí L, Fernández-Cancio M, Martín JA, Asensio M , Carrascosa A
HOSPITALS VALL D’HEBRON. BARCELONA
(Oral-5)
Introducción: El diagnóstico diferencial de los pseudohermafroditismos masculinos (PHM) con cariotipo 46,XY precisa exploraciones y estudios multidisciplinarios. El diagnóstico etiológico seguro exige actualmente el análisis molecular de los genes implicados en la diferenciación gonadal y genital masculinas. Las exploraciones clínicas, radiológicas, bioquímicas y anátomo-patológicas permiten, en algunos casos, orientar el estudio molecular. Hasta el momento actual la asignación del sexo era condicionada fundamentalmente por el fenotipo. En un futuro inmediato, en los casos en los que se obtenga el diagnóstico molecular, la asignación de sexo deberá también tener en cuenta el pronóstico de respuesta a los andrógenos.
Pacientes y métodos: En un total de 38 PHM diagnosticados en nuestro hospital se asignó sexo femenino a 23 de ellos en los que se realizó orquidectomía bilateral. La cirugía feminizante se ha realizado en 3 casos mediante vaginoplastia con colgajo vascularizado de sigma, en 3 casos mediante vulvovaginoplastia perineal, en 8 casos que presentaban un receso vaginal de tamaño adecuado se han realizado dilataciones vaginales periódicas y en los casos restantes no se precisó ninguna actuación.
Resultados: Se ha realizado el estudio bioquímico en fibroblastos de piel genital y el estudio molecular de los genes para el receptor de andrógenos, SRD5A2 (5-alfa-reductasa) y HSD17III (17-hidroxiesteroide deshidrogenasa) en 9 de los 21 pacientes mediante extracción de DNA procedente de sangre periférica y secuenciación génica. 7 pacientes con fenotipo femenino presentaron una mutación en el gen AR (síndrome de resistencia total a los andrógenos). Dos pacientes con virilización parcial presentaron: una de ellas, dos mutaciones en heterocigosis en el gen SRD5A2 (síndrome de déficit de 5-alfa-reductasa) y la otra, una mutación en homocigosis en el gen HSD17III (síndrome de déficit de 17-hidroxiesteroide deshidrogenasa).
Conclusiones: Las exploraciones clínicas, bioquímicas, quirúrgicas y anátomo-patológicas permiten orientar el diagnóstico etiológico de los PHM y decidir una asignación de sexo más idóneo para su adaptación social y sexual. La consecución de un diagnóstico molecular permite confirmar este diagnóstico etiológico y ofrecer un consejo genético
16:24
INCONTINENCIA URINARIA DE CAUSA ORGANICA EN UROPEDIATRIA: PAPEL DEL TRATAMIENTO ENDOSCOPICO
Caffaratti J, Duarte S, Arce B, de la Peña E, Garat JM, Villavicencio H.
FUNDACIÓN PUIGVERT. BARCELONA.
(Oral-5)
Objetivo: Evaluar los resultados obtenidos con el tratamiento endoscópico de la incontinencia urinaria de causa orgánica secundaria a patología uropediátrica.
Material y Método: Análisis retrospectivo de los pacientes tratados en el período comprendido entre 1995 y 2002. Nº total: 20 pacientes, con incontinencia urinaria moderada/severa. Tratamiento: inyección endoscópica (Teflonâ/Macroplastiqueâ). Etiología: Espina bífida 8 casos, epispadia 6, extrofia vesical 3, uréter ectópico bilateral 2 y traumatismo pélvico 1. La incontinencia fue severa en 16. Cirugías previas : reconstrucción de cuello vesical (9), ampliación vesical (7) y colocación de esfínter artificial en 1. El número de cirugías previas osciló entre 1 y 11 intervenciones. En todos se realizó estudio urodinámico preoperatorio. Edad media al momento de la inyección: 12 años (rango 4 a 27). Nº inyecciones: única 8 casos, 11 requirieron 2ª inyección y en 1 caso se realizó una 3ª sesión. Volumen inyectado paciente/sesión: 3.5 cc (rango 3 a 7.5 cc).
Resultados: No complicaciones inmediatas ni tardías vinculables al procedimiento. Estancia média: 3 días (rango 2 a 5). Seguimiento: medio 36 meses (rango 6 a 84). Buen resultado: 8 (40%) secos durante el día, sin utilizar pañal. Mejoría significativa 5 (25%) períodos secos más extensos, pérdidas ocasionales con esfuerzos. Fracaso: 7 casos ( ausencia de mejoría), en 5 se colocó esfínter artificial, y en 2 se realizó reconstrucción del cuello vesical.
Conclusiones: Es un método con baja morbilidad, puede utilizarse en pacientes multioperados, con resultados aceptables para una patología compleja .Su utilización no impide la posterior aplicación de otras técnicas en casos de fracaso. Pensamos que es una herramienta a tener en cuenta en casos seleccionados.
16:36
SEGUIMIENTO DE LA ESTENOSIS PIELOURETERAL OPERADA: ¿ CÓMO Y CUÁNTO TIEMPO?
Rivas S, Hernández F, López-Pereira P, Martínez-Urrutia MJ, Lobato R, Jaureguizar E
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-5)
Introducción: No existe consenso en el seguimiento postoperatorio de la estenosis pieloureteral (EPU). El objetivo de este trabajo es determinar cuánto tiempo se debe seguir a estos pacientes y qué pruebas se deben realizar.
Pacientes y métodos: Se realizó un estudio retrospectivo de 46 pacientes operados por EPU en ausencia de patología renal contralateral y un seguimiento mínimo de 5 años . Seis fueron excluidos por pérdida de seguimiento. De los 40 niños que completaron el estudio (26 V y 14 M) 28 presentaban EPU izquierda. El 70% tenían diagnóstico prenatal, los demás se diagnosticaron entre los 5 días y los 10 años. Todos fueron estudiados con ecografía e isótopos preoperatorios y UIV preoperatoria salvo en dos. Los criterios de cirugía fueron: hidronefrosis en la ecografía y/o urografía intravenosa (UIV) con función renal diferencial £40% en el renograma y/o curva de eliminación obstructiva. La mediana de edad en el momento de la cirugía fue de 5.18 meses. En todos los casos se realizó pieloureteroplastia de Anderson- Hynes y ureterograma anterógrado previo a la retirada de la sonda de nefrostomía en todos menos en uno. El seguimiento se hizo con ecografía a los 3 meses de la intervención, renograma diurético al año y ecografía anual posterior; en algunos pacientes se hicieron otros controles isotópicos posteriores. El seguimiento medio fue de 5.8 años . En el análisis de los resultados se utilizó estadística descriptiva y ANOVA de medidas repetidas
Resultados: La dilatación piélica disminuyó en el postoperatorio (p<0.001) pero no se modificó en las siguientes ecografías. La función renal diferencial no experimentó cambios significativos tras la cirugía ni tampoco a lo largo del seguimiento en aquellos niños a los que se les practicó más de un estudio isotópico postoperatorio; sin embargo sí se produjo una mejoría en la curva de eliminación postoperatoria ( p<0.001) y entre esta última y las posteriores en el seguimiento ( p<0.005). No se reoperó ningún paciente. Los hallazgos en el ureterograma anterógrado (ausencia de paso de contraste a vejiga en 1 paciente) no condicionaron cambios en el seguimiento ni la reoperación del paciente
Conclusiones: La cirugía de la EPU no mejora la función del riñón. Si la ecografía a los tres meses de la intervención muestra una mejoría de la dilatación piélica y la curva de eliminación no es obstructiva en el renograma diurético realizado al año, no es necesario el seguimiento posterior.
El ureterograma anterógrado no condiciona cambios en el seguimiento
16:48
MODERN MAGPI: EVOLUCIÓN DEL AVANCE MEATAL CON GLANDULOPLASTIA
Somoza I, Vela D, Liras J, Sánchez-Abuín A, Méndez R, Tellado MG, Pais E.
HOSPITAL JUAN CANALEJO. A CORUÑA
(Oral-3)
Introducción: Los hipospadias distales representan más del 70% de todos los hipospadias. Durante los últimos 20 años, el avance meatal con glanduloplastia (MAGPI) descrito por Duckett, ha sido la técnica de elección para su corrección. Pero tan sólo el 50% de estas formas leves son susceptibles de dicha técnica; por ello durante los últimos años se han incorporado pequeñas modificaciones con el fin de perfeccionar sus resultados estéticos y ampliarla a la mayoría de las formas de hipospadias distales. Presentamos los primeros 20 casos con una serie de modificaciones del MAGPI clásico.
Material y métodos: Las características principales de nuestra técnica son: exéresis de un triángulo de mucosa del surco glandular desde el borde meatal a la punta del glande. Liberación de la chorda cutánea denudando la piel del pene. Disección de la uretra por su cara dorsal y laterales permitiendo su avance sin tensión. Sutura glandu-glandular en la cara ventral tras sección de una pequeña lengüeta glandular a cada lado (sin realizar la aproximación distal del surco, susceptible de retracción).
Resultados: De los 20 casos, en 11 se trataba de hipospadias del surco balano-prepucial, y en 9 de hipospadias balánicos (3 de ellos con megameato). 8 casos presentaban una leve incurvación glandular que se venció tras la liberación de la chorda cutánea. El tiempo medio de seguimiento fue de 35 semanas (R= 7-48 semanas). El resultado estético y funcional fue muy bueno en todos los casos, presentando un pene de aspecto prácticamente normal. No hubo ninguna complicación en forma de retracción, estenosis o incurvación; tan sólo un hematoma prepucial transitorio.
Conclusiones: El MODERN MAGPI introduce mínimas variaciones sobre la técnica original, superando sus limitaciones estéticas debidas a indicaciones forzadas; y la hace ampliable a casi todos los hipospadias glandulares y a una gran parte de los hipospadias del surco balano-prepucial.
16:56
SINDROME UROFACIAL DE OCHOA. NUEVOS CASOS EN ESPAÑA.
Miguélez Lago C. Martínez del Castillo L, Aparicio Hormigo J, García Mérida M, Galiano Duro E, Parrado Villodres R, Larios García C.
HOSPITAL CARLOS HAYA. MÁLAGA
(Póster presentado nº 3)
Introducción: El Síndrome Urofacial de Ochoa (SUO) es la asociación de dos disfunciones, la vesico esfinteriana ocasiona una vejiga neuropática no neurogénica (VNNN), frecuentemente con Reflujo Vésico Ureteral (RVU) de alto grado, que puede ocasionar insuficiencia renal. La facial produce una inversión de la sonrisa, y son niños que “cuando ríen parecen llorar”.
Casuística: Dos pacientes de sexo masculino de etnia gitana de 6 y 4 años. El primero consultó por infecciones urinarias y síndrome enurético; estudiado existía disinérgia detrusor- esfínter, con residuo postmiccional, RVU bilateral IV,nefropatía de reflujo bilateral, además de la típica inversión facial en la risa. No antecedentes familiares. El segundo había presentado infección urinaria de lactante, con RVU derecho IV, curado con cirugía a los 12 meses, y dado de alta sin sospechar SUO; a los 4 años de edad presentó una apendicitis aguda, y se identificó la típica inversión facial del SUO. Estudiado presenta síndrome enurético, disinergia miccional con residuo, aunque sin RVU. Parece que algún primo tiene la misma risa peculiar.
Tratamiento: similar a la vejiga neuropática. 1) sondaje intermitente para evacuar el residuo postmiccional. 2) profilaxis antibiótica nocturna. 3) antirreflujo endoscópico en el primer caso, por persistir tras un año de evolución con sondaje intermitente.
Resultados: Ambos están sin RVU, pero a veces no hacen bien el programa de sondajes y recidivan las infecciones y la sintomatología.
Conclusiones: La inversión facial de la risa (reír como llorar) obliga a un estudio clínico-urodinámico-urológico, para hacer un diagnóstico y tratamiento de la VNNN. En el lactante, aunque posible es mucho más difícil la identificación de la risa peculiar.
Su escasa frecuencia diagnóstica puede deberse al desconocimiento del SUO a nivel de la pediatría general, y a su carácter autosómico recesivo, que lo hace realmente raro y circunscrito a ciertas familias o etnias.
16:59
PREVALENCIA DE LA ENURESIS EN EDAD ESCOLAR Y FACTORES INFLUYENTES.
Miguélez Lago C, Vega Burgos F, Martínez del Castillo L, García Mérida M, Galiano Duro E, Parrado Villodres R, Larios García C.
HOSPITAL CARLOS HAYA. MÁLAGA
(Póster presentado nº 4)
Introducción: La enuresis monosintomática (EM) del sueño, es una micción involuntaria, fisiológicamente normal que ocurre durante el sueño en una edad mayor de 5 años, con una frecuencia mayor de 2 veces por mes, sin otros síntomas urológicos acompañantes. La prevalencia internacionalmente aceptada se cifra en el 15% a los 5 años, el 10% a los 10 años, y el 1% a los 15 años.
Objetivo: Conocer la prevalencia actual en nuestro medio, y estudiar la influencia de la edad, sexo, y situación socio familiar.
Material y método: Encuestas personales con cuestionario contestado en intimidad por 489 escolares de 5 a 12 años de edad de diferentes colegios públicos (N = 447), y centros de acogida (C.A.) (N = 42). Análisis estadístico de la diferencia de porcentajes según sexo, edad, y procedencia.
Resultados: Hubo 47 casos de EM en los 489 escolares (9.6%). Esta cifra es significativamente mayor en: el grupo de 5 a 8 años (13.9%), en el sexo masculino (12.1%), y en los centros de acogida (16.6%). La máxima prevalencia se dio en el sexo masculino en (C.A.) (22.7%).
Conclusiones: La EM afecta al 10% de los escolares encuestados entre 5 y 12 años. El sexo masculino presenta más E.M. en todas las edades, y en los dos grupos de centros estudiados; los escolares de 5 a 8 años tienen más E.M. en los dos sexos y en los dos grupos de centros estudiados; los escolares en centros de acogida sufren más E.M. en ambos grupos de edades y sexos.
Viernes 30 de mayo
09:00-11:00 SESION CIENTÍFICA-V: CIRUGÍA GENERAL
Moderadores:
José Esteban Ibarz (Zaragoza)
Beatriz Nieto Vázquez (Alicante)
09:00
DESCENSO ENDORECTAL TRANSANAL EXCLUSIVO PARA EL TRATAMIENTO DE LA ENFERMEDAD DE HIRSCHSPRUNG
Juliá V, Castañon M, Tarrado X, Montaner A, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Oral-3)
Introduccion: La técnica descrita por De la Torre en 1998 es una manera relativamente nueva de tratar a los pacientes afectos de aganglionismo. Permite realizar a través de una vía endoanal la mucosectomía rectal, colectomìa, el descenso del segmento sano y la anastomosis por vía transanal sin requerir ningún abordaje abdominal . El objetivo de este trabajo es revisar nuestra experiencia inicial con esta técnica.
Material y Métodos: Desde enero de 2000 hasta diciembre de 2002 hemos operado a 7 niños diagnosticados de enfermedad de Hirschsprung. Este diagnóstico se confirmó mediante radiología, manometría y estudio histológico. La edad del diagnóstico osciló entre 1 mes y 4 años de vida. El segmento agangliónico se localizaba en el enema opaco en el recto o rectosigma. Todos realizaron nursing hasta el momento de la cirugía y ningún caso precisó de colostomía. Seguimos en todos los casos la técnica descrita por De la Torre excepto en los siguientes detalles: 1º) en 5 niños no se realizó la miotomía posterior del manguito, 2º) el colon normogangliónico se anastomosó a la mucosa rectal con una sutura circunferencial, 3º) en las tres últimas intervenciones nos hemos ayudado de un separador perianal tipo Scott que hemos diseñado especialmente para realizar este abordaje.
Resultados: 6 pacientes eran menores de 1 año en el momento de la intervención (promedio de 5 meses) y un paciente tenía 4 años de vida. El tiempo quirúrgico varió entre 150 y 240 minutos. Después de la cirugía todos los pacientes tenían peristaltismo a las 48 horas e iniciaron dieta oral a los 2 ó 3 días de la misma. La estancia media fue de 5,2 días. La longitud del segmento resecado varió entre los 18 y 30 centímetros y el estudio histológico confirmó siempre el diagnóstico inicial. Un paciente presentó estenosis de la anastomosis a los 13 días de la cirugía que se solucionó iniciando las dilataciones con tallos de Hegar. El tiempo de seguimiento es de 6 meses a 3 años. No se han presentado enterocolitis ni ninguna otra complicación tardía, una niña persiste con estreñimiento que responde a laxantes.
Conclusiones: Es la única técnica que conlleva una ausencia de tiempo abdominal y de cicatrices visibles. El abordaje transanal exclusivo asocia una rápida recuperación. Tiene pocas complicaciones postoperatorias y las tardías son raras. El grado de satisfacción familiar por la ausencia de cicatrices es muy elevado. Creemos que es la técnica de elección en los enfermos con aganglionismo rectosigmoideo.
09:08
MANEJO DEL TRAUMATISMO DE LA VIA AEREA EN NIÑOS
Del Cañizo A, García-Casillas MA, Matute JA, Vazquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-5)
Introducción: Los traumatismos de la vía aérea son lesiones poco frecuentes cuyo manejo varía enormemente en los distintos estudios publicados. Nos proponemos analizar nuestra experiencia en este campo en los últimos años.
Material y métodos: Hemos realizado un estudio retrospectivo de los últimos cuatro años revisando un total de ocho casos con una edad media de 4.66 años (de 0 a 14.92 años), seis de los cuales eran varones. El diagnóstico se estableció en todos los casos mediante la fibrobroncoscopia, que permite localizar y describir el tipo de lesión. Analizamos la etiología, clínica, diagnóstico y tipo de lesión así como el tratamiento empleado, las complicaciones y el resultado a largo plazo.
Resultados: La causa más frecuente es el traumatismo casual (tres casos), seguida por los traumatismos iatrogénicos y obstétricos (dos casos cada uno) y por ingesta de cáustico (un caso). Los síntomas más observados son la dificultad respiratoria y el estridor, siendo menos común la inestabilidad hemodinámica, (2 casos), y la parada cardiorespiratoria (un caso). El signo clínico más característico es el enfisema subcutáneo, que presentaron cinco de los ocho pacientes (62.5%).En seis de los ocho casos las lesiones se localizaban en la tráquea, en dos casos en el bronquio izquierdo y un paciente en la región subglótica. El tipo de lesión más frecuente es la laceración (seis casos), presentándose un solo caso de sección total y otro de lesión compleja. La intubación fue necesaria en el 75% de los casos. Un manejo conservador fue suficiente en cinco de los ocho traumatismos (62.5%), mientras que sólo tres requirieron intervención quirúrgica.El tiempo medio de seguimiento es de 19.9 meses (de 1 a 48 meses). Durante este tiempo un paciente presentó estenosis leve residual y dos requirieron reingreso (uno de ellos en tres ocasiones). Salvo el paciente de la estenosis residual, el resto de los pacientes permanecen asintomáticos en la actualidad.
Conclusiones: Los traumatismos de la vía aérea son poco comunes y su diagnóstico se basa en la sospecha clínica, la fibrobroncoscopia y en menor medida los estudios radiológicos. Las lesiones más frecuentes son las de menor gravedad, siendo el tratamiento conservador (con o sin intubación) de elección en estos casos. El tratamiento agresivo mediante sutura, resección o plastia, está reservado para los pacientes clínicamente inestables o con lesiones más complejas.
09:20
RECONSTRUCCIÓN VAGINAL EN NIÑAS CON GENITALES AMIGUOS Y PATOLOGÍA GENITAL COMPLEJA
Molina E, Cerdá J., García-Casillas MA, Sánchez-Martín R, Romero R, Rodríguez A. Estellés C, Vázquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-5)
Introducción: El tratamiento quirúrgico de las malformaciones vaginales es un reto para el cirujano pediátrico, las técnicas quirúrgicas han ido evolucionando con el tiempo, y las complicaciones o problemas en adolescentes o adultas operadas en la infancia nos han hecho revisar nuestra experiencia.
Material y métodos: Desde 1977 hasta 2002 hemos tratado 26 pacientes cuyos diagnósticos clínicos fueron: hiperplasia suprarrenal congénita (HSC) 14 casos, síndrome de Morris 3 casos, disgenesia gonada mixta (DGM) 2 casos, síndrome de Rokitansky 1 caso, cloaca y extrofia de cloaca 2 casos, y alternaciones no afiliadas 4 casos.
En la HSC establecemos dos grupos: el 1º con 10 pacientes intervenidas por 1ª vez antes de 1995, que han presentado en 6 casos estenosis vaginal importante que ha requerido vaginoplastia perineal posterior entre los 14 y los 31 años; y un 2º grupo con 4 pacientes intervenidas desde 1995 en el primer año de vida y con cirugía en un solo tiempo realizando plastia del clítoris y labios menores, y descenso completo del seno urogenital en 3 casos y neovagina con sigma en 1. En los 5 casos de Morris y DGM hemos realizado gonadectomía y plastia de genitales precoz, y en la adolescencia 3 neovaginas con sigma y una vaginopastia posterior. En el S. de Rokitansky, extrofia de cloaca y cloaca practicamos sustitución vaginal con segmento intestinal. En los 4 casos de alteraciones no afiliadas realizamos en un tiempo feminización de genitales y descenso completo del seno urogenital
Resultados: Los mejores resultados estéticos los obtuvimos con las intervenciones en un solo tiempo (8 casos). En las pacientes que realizamos vaginoplastia posterior (7 casos) y neovagina intestinal (7 casos) no fueron necesarias dilataciones vaginales postoperatorias, presentando un resultado estético y funcional excelente. En el seguimiento a largo plazo, 7 pacientes manifestaron desarrollar relaciones sexuales satisfactorias.
Conclusiones: 1.- En la HSC el tratamiento debe ser precoz (menores de 1 año) y en un solo tiempo. 2.- En nuestra opinión el mejor tejido para la sustitución vaginal es el sigma.3.-Es fundamental un seguimiento a muy largo plazo, hasta que nuestras pacientes tengan una función sexual satisfactoria. 4.- Defendemos la importancia de un equipo médico multidisciplinario que incluya endocrinos, un soporte ginecológico especializado, apoyo psiquiátrico para las pacientes y sus familias, con la posibilidad de que puedan intercambiar sus experiencias.
09:32
TRATAMIENTO DEL QUISTE DE COLÉDOCO ¿CIRUGÍA ABIERTA O ENDOSCOPIA?
Liras Muñoz J, Bueno Recio J, Sánchez Abuín A, Somoza Argibay I, García Alonso L, Solar Boga A, Pais Piñeiro E, Gómez M, Vela Nieto D.
HOSPITAL JUAN CANALEJO. A CORUÑA
(Oral-3)
Introducción: El quiste de colédoco congénito es una rara patología de etiología desconocida, aunque en los últimos años ha cobrado fuerza la teoría del reflujo pancreático secundario a malunión pancreatobiliar. Son frecuentes los episodios de colangiopancreatitis y a largo plazo, pueden degenerar en procesos neoplásicos de la vía biliar. Se clasifican en 5 tipos, siendo el más frecuente el tipo I. Su tratamiento clásico ha sido la exéresis del quiste, total o parcial, unida a derivación biliar, aunque en los últimos años ha empezado a utilizarse la papilotomía endoscópica mediante CPRE no sólo como método diagnóstico, sino como posibilidad terapéutica.
Material y método: Estudio retrospectivo de 5 pacientes intervenidos por quiste de colédoco en los últimos 5 años en nuestro Hospital. Se trata de 3 niños y 2 niñas con edad media de 3,5 años. El debut clínico consistió en dolor abdominal recurrente (n=2), ictericia y masa palpable (n=2) y hallazgo casual (n=1) Los quistes se clasificaron en tipo I (n=4) y en tipo IV (n=1) El tratamiento consistió en resección abierta del quiste (n=4), tanto de forma completa (n=3) como de forma parcial (n=1) unida a hepaticoyeyunostomía, y en papilotomía endoscópica mediante CPRE (n=1), técnica que fue realizada en otro Centro.
Resultados: El tiempo de seguimiento ha sido entre 6 meses y 5 años (media 3 años) Todos los pacientes sobreviven. Los 4 pacientes intervenidos mediante cirugía abierta se encuentran asintomáticos, no han desarrollado complicaciones y no han requerido reintervenciones. La paciente tratada mediante CPRE requirió al mes una nueva papilotomía y extracción de cálculos por persistencia de la clínica. A los 5 años, presentó episodio severo de colangiopancreatitis aguda, decidiéndose laparotomía, en donde se demostró quiste de colédoco tipo I y malunión pancreatobiliar Desde entonces, permanece asintomática.
Conclusiones: La cirugía abierta con resección completa y derivación biliar nos parece la técnica más segura para el abordaje de estos pacientes, resolviendo tanto el cuadro clínico como el riesgo de sufrir episodios graves de pancreatitis. También solventa el riesgo de malignización a largo plazo, que es el asunto más discutible del tratamiento exclusivo mediante CPRE. No obstante, la CPRE es útil para el diagnóstico de la malunión pancreatobiliar y de gran utilidad terapéutica en ciertas circunstancias clínicas (coledocolitiasis con pancreatitis aguda)
09:40
PREVENCION DE LAS COMPLICACIONES ANASTOMOTICAS EN LA ATRESIA DE ESOFAGO CON FISTULA DISTAL
Hernández E, Lluna J, Vila JJ, García-Sala C.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA
(Oral-3)
Introducción: Conocidos son los factores que contribuyen a la aparición precoz de complicaciones en la cirugía de la atresia de esófago, siendo para muchos autores, la tensión a nivel de la anastomosis el factor más importante. Se han descrito diversas técnicas o variantes que persiguen minimizar dicha tensión. Presentamos nuestra serie de pacientes, en la que hemos introducido una modificación técnica, que nos ha permitido disminuir la frecuencia de alguna de estas complicaciones.
Material y método: Se han recogido los casos de 19 pacientes con Atresia de Esófago con fístula distal. En todos ellos se realizó anastomosis término-terminal previa ligadura de la fístula traqueo-esofágica. Dicha anastomosis se realizó en doble pico de flauta con dos fines: modelar ambos bolsones esofágicos y distribuir las líneas de fuerza o tensión en 2 planos geométricos. Se excluyeron aquellos casos en los que se hubiese realizado cualquier otro tipo de técnica de elongación. La anastomosis fue siempre practicada en un solo plano, y no se emplearon sustancias para sellar o proteger las suturas. Analizamos las complicaciones aparecidas, siendo consideradas como mayores: la dehiscencia de sutura que precisase reintervención, la estenosis esofágica sintomática que requiriera 3 o más dilataciones y la recidiva de la fístula. De los 19 casos, 3 presentaron complicaciones mayores: 2 recidivas de la fístula (10.5%) y 1 estenosis esofágica (5.2%) que precisó numerosas dilataciones. Como complicaciones menores hubo 2 estenosis esofágicas (radiológicas y no sintomáticas) (10.5%) y 1 caso de dehiscencia de sutura con cierre espontáneo (5.2%).
Discusión: Las complicaciones en la cirugía de la atresia de esófago se dividen en precoces o tardías. Entre las precoces, la frecuencia referida en la literatura es la siguiente: dehiscencia de sutura (14-16%), estenosis esofágica (30-40%) y recidiva de la fístula (3-14%). La aparición y gravedad de estas va a depender en gran medida de la tensión a la que esté sometida la anastomosis. Con nuestra decisión de realizar dicha anastomosis en doble pico de flauta hemos obtenido una disminución tanto de la frecuencia como del grado de estenosis esofágica, así como de los casos de dehiscencia de sutura. No obstante, la frecuencia de recidiva de la fístula traqueo-esofágica es similar a la presentada en otro estudio nuestro previo (12%).
Pensamos que la anastomosis en doble pico de flauta disminuye la tensión a nivel de la anastomosis, al crear líneas de fuerza oblicuas y en planos geométricos distintos. Además, en el proceso de cicatrización, y de la misma forma que ocurre con una z-plastia, el proceso de retracción de la cicatriz se va a ver minimizado.
09:48
Vila_Carbó JJ, Henández E, Lluna J, Ibañez V, García-Sala C, Marco A.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Oral-3)
Introducción: Desde el inicio del siglo pasado, los cirujanos comenzaron a utilizar la corriente eléctrica, de forma bipolar o monopolar, para seccionar y coagular los tejidos. Este método que en su momento supuso un avance sin parangón, resulta ineficaz en determinados tejidos (hepático, esplénico, pulmonar, etc.) que, por su especial consistencia tienen una elevada frecuencia de sangrado o dehiscencia.
Presentamos nuestra experiencia con la utilización de la energía de radiofrecuencia conducida por suero salino (TissueLink™) en cirugía neonatal, hepática y laparoscópica.
Material y metodo: Hemos utilizado este sistema en 4 pacientes a los que se realizó una resección hepática por un hemangioendotelioma en época neonatal, una colecistectomía laparoscópica en otro paciente con síndrome colestásico por coledocolitiasis y, finalmente, realizamos colecistectomía más esplenectomía laparoscópica en dos pacientes afectos de anemia hemolítica, colelitiasis y síndrome esplénico.
Resultados: En ningún caso se registraron complicaciones derivadas de la utilización de la nueva tecnología. En todos los casos se utilizó el mismo sistema de rolling-ball. A pesar de tratarse de un tipo de cirugía especialmente sangrante, no fue necesaria la utilización de hemoderivados en ninguno de los casos y el tiempo de cirugía se redujo sensiblemente. No se observaron complicaciones tardías (hemorragia, dehiscencias…), y en periodo de recuperación también fue sensiblemente inferior.
Conclusiones: La utilización de la energía de radiofrecuencia combinada con una solución conductora, supone un avance tecnológico que permite abordar de forma sencilla órganos que, tradicionalmente, son difíciles de manejar por sus graves complicaciones. Por otro lado, evita la utilización de aparataje sofisticado como el cavitron o la utilización de sellantes titulares que encarecen el procedimiento. La utilización de esta tecnología también produce una menor destrucción tisular facilitando la recuperación de los pacientes.
09:56
DISTRACCIÓN INTERCOSTAL EN ESCOLIOSIS TORACÓGENA.
Avila LF, Hernández F, Rivas S, Sánchez P, Grueso F, Martinez L, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-3)
Introducción: La escoliosis congénita por fusión costal con deformidades óseas puede causar durante la infancia hipoplasia torácica progresiva que puede imposibilitar el desarrollo de un volumen y función pulmonares normales. Campbell introdujo una técnica de expansión torácica, consistente en la liberación de la fusión costal con colocación intercostal de una prótesis vertical de titanio que permite alargar el hemitórax mediante distracción. Esta técnica permite el incremento del volumen y la mejoría de la función pulmonar.
Método: Presentamos 3 casos de deformidad torácica unilateral con fusión costal asociados a escoliosis (2 niños, 1 niña) en los que existía un patrón restrictivo respiratorio (uno de ellos necesitaba CPAP continua). Todos presentaban escoliosis progresiva y retraso de crecimiento. En el preoperatorio se usó el TAC torácico espiral con reconstrucción tridimensional para precisar la deformidad. Realizamos expansión torácica mediante colocación de prótesis distractora intercostal de titanio y control de la distracción en intervalos de 4 meses.
Resultados: En los tres pacientes se consiguió corregir la escoliosis y aumentar el espacio torácico con resultado estético favorable
Conclusiones: La colocación de un distractor intercostal en el hemitórax afectado disminuye los efectos del síndrome de insuficiencia torácica, alargando y expandiendo la caja torácica, mejorando la función pulmonar y la escoliosis permitiendo así su adecuado crecimiento y desarrollo.
10:04
Luis AL, Martínez L, Hernández F, Sastre A, García Miguel P, Queizán A, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-3)
Introducción: Consideramos congénitos los neuroblastomas (NB) que se detectan durante el embarazo o a las pocas horas de vida. Debido al uso frecuente de la ecografía perinatal, la incidencia de neuroblastoma congénito (NBC) se ha incrementado en los últimos años. Presentamos nuestra experiencia en el tratamiento de NBC con el fin de buscar patrones clínicos diferentes de los demás NB.
Material y métodos: Revisamos los casos de NBC tratados en nuestro Hospital durante el período 1990-2002 analizando el modo de diagnóstico, localización , estadio del tumor (INSS), amplificación de n-myc, tipo de tratamiento aplicado y evolución.
Resultados: De los 110 tumores neurales tratados en este periodo (92 neuroblastomas y 18 ganglioneuromas) 9 fueron NBC (7 niñas y 2 niños). En 3 pacientes se hizo diagnóstico prenatal y 6 tumores fueron detectados en la exploración neonatal rutinaria o como hallazgos casuales en exploraciones realizadas por otros motivos en el período neonatal inmediato. Siete eran abdominales, uno toracoabdominal y uno abdomino-pélvico en reloj de arena con afectación intra-raquídea. Tres tumores se clasificaron como estadio 1, 1 como estadio 2, 1 estadio 3, 1 estadio 4 y 3 estadio 4s. En ningún caso se encontró amplificación del oncogén n-myc y la mayoría tenían histología favorable. Sólo 2 tumores eran secretores. Siete pacientes fueron tratados quirúrgicamente con resección completa, uno recibió quimioterapia como único tratamiento y en un caso se adoptó una actitud expectante. La paciente que presentó clínica neurológica al nacimiento no mejoró de ésta tras la extirpación del tumor. Todos sobreviven después de un seguimiento de 60± 53 meses.
Conclusiones:
El pronóstico en este grupo de NB es mejor de lo esperable por su localización abdominal al tratarse de tumores con factores pronósticos favorables.
Al contrario que en otros NB en reloj de arena, la afectación neurológica al nacimiento en estos casos suele ser irreversible.
10:12
Olivares P, Vicente Y, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-3)
Antecedentes: El esfínter esofágico inferior (EEI), cuya acción contribuye junto con mecanismos diafragmáticos a evitar el reflujo gastroesofágico (RGE), tiene una presión basal alterada en los niños con reflujo.
Objetivo: En este trabajo desarrollamos un modelo animal de RGE similar al del lactante para corregirlo después con una intervención antirreflujo laparoscópica, valorando y comparando ambas situaciones por medio de manometría.
Métodos: Se utilizaron cerdos de entre 3 y 5 Kg. de peso. Las intervenciones quirúrgicas se realizaron por laparoscopia convencional. Se compararon dos grupos de animales; en el primero (n=7) se realizó miotomía (Heller) más crurotomía, registrando los valores de la manometría esofágica en condiciones basales y tras la intervención. A un segundo grupo (n=6) se le realizó una funduplicatura de Nissen laparoscópica después de la miotomía y crurotomía tomando así mismo registros de la manometría del EEI pre y post intervención.
Resultados:La manometría demostró que la miotomía y crurotomía provocan una destrucción del mecanismo antirreflujo del EEI mostrando el volumen vectorial cifras medias significativamente bajas, que pasaron de 515.8 (unidades vv) basal a 149.6 vv. La corrección con funduplicatura en el segundo grupo, demostró vv muy altos de hasta 5300.3 unidades.
Conclusiones:Es posible provocar reflujo gastroesofágico en cerdos muy pequeños destruyendo el EEI. La corrección del RGE por funduplicatura laparoscópica, provoca un aumento muy significativo del volumen vectorial de las presiones en el EEI, lo que hipercorrige la situación de RGE.
10:20
DERRAME PARANEUMÓNICO EN NIÑOS. REVISIÓN DE 33 CASOS EN 6 AÑOS.
Sanz N, Aguado P, de Agustín JC, Matute JM, Molina E, Ollero JC. Morató P.
HOSPITAL SAN RAFAEL. MADRID.
(Oral-3)
Introducción. La mayoría de los derrames pleurales en niños son secundarios a neumonías. La mayor parte de ellos se resuelven sin problemas con el tratamiento antibiótico adecuado. Un pequeño porcentaje de éstos precisan de otras medidas terapéuticas para su total resolución: toracocentesis, colocación de un tubo de tórax, fibrinolíticos, toracoscopia y toracotomía.
Material y métodos. En los últimos 6 años han ingresado 846 pacientes con diagnóstico de neumomía, de los cuales 33 presentaron un derrame pleural que precisó la colocación de un tubo de drenaje pleural. Se revisaron las historias de estos pacientes recogiendo los siguientes datos: edad, sexo, tiempo de evolución, tratamientos antibióticos previos, métodos diagnósticos, volumen del derrame, características bioquímicas, gérmenes aislados, tratamientos empleados, estancia hospitalaria y complicaciones.
Resultados. En 20 niños la evolución clínica y radiológica fue favorable, siendo posible la retirada del tubo en un tiempo medio de 4 días. En 7 pacientes se empleó instilación de uroquinasa para desbridamiento pleural, siendo efectivo en 3 casos. En 10 niños fue necesaria la realización de procedimientos más agresivos (5 toracoscopias, una de ellas no resolutiva, y 6 toracotomías).
Conclusiones. El derrame pleural constituye una patología emergente probablemente en relación con el uso indiscriminado de antibióticos y la existencia de alteraciones de la inmunidad.
La ecografía como método de diagnóstico inicial resulta fundamental para establecer la cuantía y características del derrame.
No es fácil establecer el tratamiento adecuado en cada caso, aunque en nuestra experiencia la presencia de tabiques en la ecografía, un pH por debajo de 7,2, la persistencia de fiebre y la identificación de gérmenes en el líquido pleural han constituido signos de mala evolución que han hecho necesario la utilización de técnicas más agresivas.
La toracoscopia ofrece buenos resultados cuando se utiliza en fases precoces.
10:28
FÍSTULA RECTOPERINEAL EN VARONES CON MALFORMACIÓN ANORECTAL ALTA
Gaztambide J, Sánchez F, Argos MD.
HOSPITAL CARLOS HAYA. MÁLAGA
(Oral-3)
Introducción: Desde la clasificación de Melbourne en 1970 la presencia de una fístula rectoperineal en varones nacidos con malformación anorectal se consideraba patognomónica de malformación anorectal baja. Posteriormente algunos autores han publicado casos de fistulas rectoperineales en malformaciones altas. El objetivo de esta comunicación es confirmar la existencia de casos de malformación anorectal alta con fistula rectoperineal en varones.
Material y métodos: Se presentan seis casos de varones recién nacidos con malformación anorectal y fístula rectoperineal. En tres pacientes se realizó un cut- back perineal ya que se diagnosticaron de malformación baja y posteriormente ante su mala evolución se realizó colostomía desfuncionalizante. En todos ellos se practicó posteriormente anorectoplastia sagital posterior(ARSP) como tratamiento definitivo.
Resultados: La colostomía se realizó en todos los pacientes en los primeros días de vida ( media 2,3 días). La ARSP se practicó con una edad media de 5,6 meses. En un caso se produjo una estenosis anal que cedió tras dilataciones . Todos los pacientes presentan una función anorectal adecuada tras un periodo de seguimento medio de 4,8 años (rango 7 a 2 años).
Conclusiones: La presencia de una fístula perineal en varones nacidos con malformación anorectal no excluye la existencia de una malformación alta, por lo que se debe realizar una cuidadosa exploración perineal y de imagen para determinar con exactitud la altura del bolsón rectal antes de tomar una decisión terapéutica. Aunque no es frecuente este tipo de malformación, la existencia de una fístula rectoperineal no se debe considerar patognomónica de malformación baja.
10:36
HENDIDURA ESTERNAL CONGENITA. UN ESPECTRO MALFORMATIVO
De Agustín Asensio JC, Greco y Martínez R, Sanz Villa N, Hernández Calvario E, Sánchez Paris O, Vázquez-Estévez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. HOSPITAL SAN RAFAEL. MADRID
(Oral-3)
Introduccion: La hendidura esternal congénita es una malformación infrecuente, descrita inicialmente por de Torres en 1740. Los casos publicados escasamente superan el centenar y rara es la publicación que muestra más de uno o dos casos. Presentamos nuestra experiencia con cinco nuevos casos más.
Material y metodos: Se trata de 3 varones y 2 mujeres con edades comprendidas entre un día de vida y los 5 años de edad. Se identificaron 2 hendiduras supraxifoideas (HSX), 2 gladiolares y una xifoidea. Esta última se asoció a una Pentalogía de Cantrell. Solo los casos con ausencia de gladiolo esternal se detectaron incidentalmente en el curso de cirugía para la corrección de su cardiopatía (CIV y DVAP). En el resto la lesión fue evidente desde el nacimiento. Las hendiduras supraxifoideas no se asociaron a cardiopatías pero sí a otra variedad de defectos (web cervical anterior, hemangiomatosis, lesiones del sistema nervioso central, coloboma y pectus exacavatum).
Resultados: Las HSX fueron intervenidas a los 24 y 30 días de vida relizandose cierre directo. La que presentó una web cervical tuvo que ser intervenida a los 10 años de edad para la resolución de la misma. La otra paciente recibió tratamiento con interferón alfa2a e infiltración local de corticosteroides para controlar la hemangiomatosis que presentaba. En ambas el buen resultado de la cirugía incial se ha mantenido a largo plazo (5 y 11 años). Las hendiduras gladiolares se cerraron sin material protésico. Solo falleció el paciente de la hendidura xifoidea por hipoplasia pulmonar severa.
Conclusiones:
1.- Aportamos 5 nuevos casos de hendidura esternal en todo su espectro malformativo.
2.- Cada variedad tiene unas asociaciones y una evolución muy diferentes que concuerdan con la revisión de la literatura.
3.- De la experiencia general y de la nuestra propia observamos que exceptuando las hendiduras xifoideas puras el resto presenta una supervivencia del 100% largo plazo, pero asociandose a una gran variedad de defectos.
10:44
Prat J, Castañón M, Muñoz E, Mayol J, Lerena J, Thio M, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado nº 13)
Introducción: La fascitis necrotizante es una entidad clínica más bien rara en la edad pediátrica. Entre los neonatos su forma de presentación más frecuente es la infección del ombligo.
Caso clínico: Presentamos el caso de un recién nacido varón de 5 días de vida remitido por su pediatra por sospecha clínica de onfalitis. Parto eutócico, domiciliario, a las 40 sg, peso al nacer 3720g. Al ingreso destaca, ombligo y piel circundante con signos inflamatorios. Analítica: 19200 leucocitos. Hemocultivo: Enterococcus faecium y Staphylococcus plasmocoagulasa negativo. Frotis umbilical: E. coli. Ingresa con tratamiento antibiótico de amplio espectro. La placa de celulitis aumenta por lo que se resecan los restos umbilicales el 2º día de ingreso. Empeoramiento clínico y analítico con progresión de la celulitis a casi toda la pared abdominal. Con la sospecha de una fascitis necrotizante, el 4º día se practica desbridamiento amplio de la pared abdominal y amplias contraaberturas. Presenta fallo multiorgánico, oligoanuria con insuficiencia renal y necrosis tubular aguda. Se instaura ECMO veno-arterial, que se mantiene durante 8 días, hasta la recuperación cardiorrespiratoria y renal. El paciente se da de alta a los 21 días de su ingreso, con buen estado general. La herida se sigue tratando con Hypergel en espera de su cierre definitivo.
Comentarios: El antecedente de un parto domiciliario y la ligadura del cordón umbilical con técnicas de asepsia quizás poco depuradas no son inusuales. Estas condiciones ya han sido puestas de manifiesto en una serie de casos similares en la literatura. El curso rápidamente progresivo de la enfermedad le confiere una alta mortalidad (44% en las series recientes).
El diagnóstico precoz, y el tratamiento médico y quirúrgico precoces y agresivos son los secretos del éxito en estos pacientes. No hemos encontrado en la literatura ningún caso en el que se haya utilizado ECMO como soporte vital en un paciente afecto de fascitis necrotizante. Entrar al paciente en ECMO fue decisivo para su supervivencia, y permitió controlar su inestabilidad hemodinámica hasta conseguir la recuperación del riñón y el sistema cardiovascular de una manera eficaz.
10:47
SÍNDROME PARANEOPLÁSICO EN EL PSEUDOTUMOR INFLAMATORIO PULMONAR.
Hernández F, Rivas S, Ávila LF, Encinas JL, Martínez L, Olivares P, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Póster presentado nº 17)
Introducción: Aunque raro, el pseudotumor inflamatorio (PTI) es el tumor pulmonar más frecuente en la infancia. A pesar de ser benigno, su comportamiento local es agresivo. Habitualmente las primeras manifestaciones son inespecíficas y se confunden con procesos infecciosos. Presentamos dos pacientes e los cuales la manifestación inicial fue un síndrome paraneoplásico.
Material y métodos: Estudio retrospectivo de dos casos de PTI pulmonar tratados en nuestro centro entre 1998 y 2002. Se revisan los datos recogidos en las historias clínicas referentes a: edad, presentación clínica, diagnóstico preoperatorio, tratamiento, diagnóstico histológico y evolución postoperatoria de los síntomas iniciales.
Resultados: Caso 1: Paciente de 7 años diagnosticado de masa intratorácica en estudio de rutina de comienzo diabético. Se trataba de un tumor pulmonar derecho que colapsaba los vasos lobares superiores y medios, y que comprimía la vena cava superior. Para su extirpación completa fue necesaria una neumonectomía derecha. El diagnóstico fue de PTI y no se identificó en la pieza ningún vestigio de células secretoras. Desde el postoperatorio inmediato el paciente mostró valores de glucemia normal abandonando el tratamiento con insulina.
Caso 2: Paciente de 11 años de edad con cuadro aparentemente reumatológico de dos años de evolución caracterizado por acropaquias, artralgias y tumefacción en rodillas. En las exploraciones complementarias se detectó masa mediastínica. El tratamiento consistió en la extirpación completa de una voluminosa tumoración de origen pulmonar.
Varios meses después de la intervención el cuadro reumatológico, incluidas la acropaquias, había remitido totalmente.
Conclusiones: El PTI puede manifestarse con síndromes paraneoplásicos, aunque el mecanismo fisiopatológico no se comprende muy bien.
En niños con síntomas respiratorios de repetición uno de los diagnósticos a considerar es el de PTI, más aún cuando se acompañan de síntomas compatibles con síndromes paraneoplásicos.
10:50
SEPARADOR ANAL: UN DISPOSITIVO SENCILLO Y ASEQUIBLE
Sánchez D, Cano I, Portela E, García A, López M, Delgado MD, Benavent MI, Berchi F.
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID.
(Póster presentado nº 35)
Introducción: Existe en Cirugia Pediátrica dificultad para adquirir instrumental adecuado a nuestros propósitos y al tamaño de nuestros clientes, ya que la mayor parte de instrumental quirúrgico esta diseñado para adultos y el especifico neonatal es difícil de conseguir y habitualmente muy caro.
Material: Presentamos un dispositivo diseñado por el DUE de quirófano que permite una inmejorable exposición anal manteniendo tensión circunferencial a demanda lo que facilita la disección endoanal imprescindible para la realización de diversas técnicas quirúrgicas, como De Latorre, Georgeson, mucosectomia en colitis ulcerosa, etc.
Esta realizado con un fragmento de férula dental anclado con alambre quirúrgico en forma circular, material habitual en cualquiera de nuestros Servicios y de bajo coste. Este ingenioso diseño permite anclar puntos de tracción, que separan y mantienen el dispositivo, es reutilizable, de fácil esterilización y se pueden fabricar en distintos tamaños para adaptarnos al periné del paciente a tratar.
Conclusiones: ¡La falta de recursos aguza el ingenio!
10:53
EVENTRACIÓN TRAUMÁTICA TARDÍA PRODUCIDA POR EL CINTURÓN DE SEGURIDAD
Matute JM, Sanz N, Molina E, Aguado P, Otero J.
HOSPITAL SAN RAFAEL. MADRID
(Póster presentado nº 36)
Introducción. Las lesiones importantes producidas por los mecanismos de seguridad de los automóviles, aunque relativamente frecuentes, están insuficientemente comunicadas. Presentamos un caso de eventración traumática de diagnóstico tardío producido por el cinturón de seguridad en un accidente de tráfico de alta energía.
Material y métodos. Niña de 12 años que consulta por presentar dificultad para realizar ejercicio físico y tumoración abdominal derecha aparecida varios meses después de sufrir traumatismo por cinturón de seguridad en accidente de tráfico que no requirió ingreso hospitalario (vuelco con varias vueltas de campana, yendo como pasajera en el asiento posterior 10 meses antes de la consulta). A la exploración presenta cicatrices hipertróficas cervical derecha y transversa infraumbilical que cruza la totalidad del abdomen. En el lado derecho se palpan asas de intestino inmediatamente por debajo de la piel, existiendo solución de continuidad de los músculos abdominales a ese nivel. El TAC abdominal confirma los hallazgos de la exploración. Con el diagnóstico de eventración traumática abdominal derecha, se interviene quirúrgicamente encontrando una gran eventración a lo largo de toda la cicatriz abdominal, desde cresta ilíaca anterosuperior derecha hasta músculo oblicuo mayor izquierdo, con sección de toda la musculatura abdominal anterior comprendida entre ambos puntos, con intensas adherencias de epiplon y de asas de intestino delgado. Se realiza liberación de adherencias y sutura de la pared abdominal por planos con refuerzo del plano muscular con malla de prolene sobre la fascia.
Resultados.El postoperatorio transcurre sin incidencias, con un catéter epidural para analgesia y mantenida en posición semisentada para evitar tensión sobre las líneas de sutura. Alta hospitalaria el 10º día PO.
Conclusiones. Aunque en la mayoría de las ocasiones los hematomas y/o tatuajes en piel producidos por los cinturones de seguridad son la única lesión existente, cuando se descubren es obligado descartar la presencia patología subyacente de mayor gravedad.
10:56
ULCUS PÉPTICO PERFORADO SOBRE DIVERTíCULO DE MECKEL CON MUCOSA GÁSTRICA METAPLÁSICA
González M, Paredes RM, Velasco B, García JM, Rodriguez J, García M.
HOSPITAL CIUDAD DE JAÉN. JAÉN.
(Póster presentado nº 39)
Introducción: La incidencia del divertículo de Meckel es aproximadamente del 2% de la población. En más del 50% los síntomas aparecen antes de los 2 años de edad. La perforación del divertículo como forma clínica de presentación es infrecuente.
Caso clínico: Paciente varón de 13 años de edad que ingresa por urgencias por cuadro de dolor abdominal acompañado de vómitos y estreñimiento. Apirético. ANTECEDENTES PERSONALES: infecciones urinarias de repetición y ectasia pielo-calicial bilateral. EXPLORACIÓN CLÍNICA: Dolor abdominal difuso con defensa generalizada. Tacto rectal, ampolla rectal vacia sin abombamiento del douglas. EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS: Datos analíticos, leucocitosis (24.000) con desviación a la izquierda (90%), PCR y VSG elevada. Radiografía de abdomen: engrosamiento aislado de asas en intestino delgado, imagen en miga de pan en hemiabdomen izquierdo, elevación hemidiafragma derecho con pinzamiento del seno costodiafragmático derecho. Ecografía abdominal: Imagen hipoecoica hepatorrenal que fluctúa, compatible con absceso subfrénico. TRATAMIENTO: Laparotomía transversa. Se observa gran plastrón que engloba divertículo de Meckel de tamaño aproximado de 15 cm y perforado. Se realiza resección de mismo y del intestino subyacente con anastomosis termino-terminal. ANATOMIA PATOLÓGICA : demuestra ulcus péptico perforado sobre divertículo de Meckel con metaplásia gástrica.
Concluciones: Consideramos interesante el caso por la forma de presentación y escasa incidencia de la misma.
11:30-13:30 SESION CIENTIFICA VI: CIRUGIA GENERAL
Moderadores.
MA. Gutiérrez Cantó (Murcia)
J. Bregante Ucedo (Palma de Mallorca)
11:30
ATRESIAS DE VIAS BILIARES INTERVENIDAS CON BUEN RESULTADO: EVOLUCIÓN PREVISIBLE.
Broto Mangues J, Gil Vernet JM, Barcelo C.
HOSPITALS VALL D’HEBRON. BARCELONA
(Oral-5)
Introducción: Consideramos buenos resultados en la atresia de vías biliares los pacientes con restauración del flujo biliar y normalización de las cifras de bilirrubina. La evolución a largo plazo de estos buenos resultados puede ser muy diversa y el objetivo del presente trabajo es analizar el comportamiento de los pacientes de nuestra serie en los que se consiguió ese buen resultado inicial, valorar su situación en el momento actual y sus perspectivas de futuro.
Material y Método: Presentamos un total de 17 pacientes intervenidos mediante técnica de Kasai desde 1985 que constituyen el grupo de buenos resultados de nuestra serie. El seguimiento de todos ellos se realizó siempre por los mismos médicos de las unidades de Cirugía Digestiva y Gastroenterología de nuestro centro. Los controles se basaron en analítica general, función hepática y ecografías periódicas. Todos recibieron un tratamiento médico estandarizado consistente en suplementos polivitaminicos ( A,D3,E,K,) minerales, zinc, calcio , fósforo ,hierro, acido ursodesoxicólico y luminal y una vigilancia estricta de los aportes calóricos.
Resultados: En dos pacientes se elevaron progresivamente las cifras de bilirrubina estabilizándose entre 5/6 mgs 100 ml con progresivo endurecimiento hepático, aparición de esplenomegalia, signos indirectos de hipertensión portal y deterioro relativo de la función hepática. Uno, con cifras de Quick inferiores al 50% se transplantó a los 12 años de vida. El otro con 16 años continúa con una función hepática aceptable y buena calidad de vida en situación de trasplante aconsejable.
Diez pacientes con edades comprendidas entre los 14 meses y los 17 años presentan discreta hepatomegalia firme, moderada hipertensión portal, GOT 71 +/- 8, GPT 97 +/- 11 y bilirrubina normal. De este grupo, 3 pacientes, siempre por debajo de los cinco años, han tenido sangrados por varices esofágicas controlados mediante esclerosis y tratamiento médico (Propanolol y dinitrato de isosorbide). Un paciente desarrolló un hepatocarcinoma al tercer año de vida de evolución rápidamente fatal. Desde entonces se introdujo la determinación de alfa- feto proteína en los protocolos de seguimiento. Otro paciente de ocho meses sufre repetidas crisis de colangitis con normalización de la BT entre crisis pero signos de deterioro en la función. Cuatro pacientes de 5, 6, 14 y 16 años estan clínica y exploratoriamente totalmente asintomáticos y previsiblemente continuaran así a largo plazo.
Conclusiones: En nuestra experiencia, los pacientes que superan sin incidencias graves el tercer año postoperatorio, parecen destinados a sobrepasar la pubertad con buena calidad de vida aunque una parte de ellos con signos de fibrosis hepática e hipertensión portal. Solo un 20% de los pacientes con correcta evolución inicial parecen presentar una normalización completa de su lesión hepática a largo plazo.
11:42
Peiró JL, Giné C, Lloret J, Marhuenda C, Ormaechea M, Martínez-Ibáñez V.
HOSPITALS VALL D’HEBRON. BARCELONA.
(Oral-3)
Introducción: Los avances tecnológicos en neonatología durante los últimos años han permitido la recuperación y supervivencia de pacientes de muy bajo peso y edad gestacional. Las condiciones perinatales de anoxia-isquemia de estos grandes prematuros han motivado la aparición de una nueva patología en la que hay zonas del intestino que sufren un proceso isquémico con necrosis de la pared intestinal y perforación. Para constatar este hecho hemos revisado nuestra casuística en los últimos años.
Material y métodos: Se han revisado todos los neonatos con perforación intestinal aislada en los últimos siete años, excluyendo aquellos con enterocolitis necrotizante (ECN) mediante criterios clínicos y anatomopatológicos. Se han estudiado los factores prenatales, perinatológicos, neonatales de riesgo, clínica al diagnóstico, pruebas de laboratorio y tratamiento quirúrgico efectuado, así como la confirmación anatomopatológica de la lesión.
Resultados: Se han hallado 12 pacientes con perforación intestinal isquémica (no ECN). La edad gestacional media fue de 27.5 semanas de gestación y el peso medio al nacimiento de 931.6 gramos. Cinco (41.6%) fueron gestaciones múltiples. Siete (58.6%) requirieron tratamiento con surfactante. Ocho (66.6) neonatos presentaban persistencia del conducto arterioso y cinco (41.6%) fueron tributarios de tratamiento con indometacina. Se cateterizó la arteria umbilical en seis casos (50%). El 91% presentó un pneumoperitoneo. Se halló una perforación en diez casos (83.3%) y dos perforaciones en dos (16.6%). La localización fue preferentemente en íleon (83.3%). Se practicó la intervención primaria en todos los casos. Tres (25%) pacientes presentaron complicaciones derivadas de la intervención, siendo necesario un segundo acto quirúrgico. Sobrevivieron diez pacientes (83.3%), mientras que dos (16.6%) fallecieron por motivos no relacionados con esta patología.
Discusión: La perforación intestinal isquémica en prematuros constituye una patología de reciente aparición condicionada por la elevada supervivencia actual de prematuros extremos. La anoxia perinatal podría favorecer la isquemia intestinal. El tratamiento con corticoides para la insuficiencia pulmonar, el uso de indometacina para el cierre del ductus y el cateterismo de la arteria umbilical pueden favorecer la aparición de este tipo de lesiones intestinales. La ausencia de criterios clínico-radiológicos de ECN, y la confirmación histológica de isquemia focal definen esta patología como entidad diferenciada de la ECN.
Practicamos la intervención primaria en todos los casos. La anastomosis término-terminal como técnica de elección. Ningún drenaje abdominal fue utilizado. La mortalidad derivada de este procedimiento fue cero.
Conclusión: Asistimos a una nueva entidad en el recién nacido prematuro: la perforación intestinal aislada de origen isquémico. Aunque se ha relacionado con la ECN, la lesión es focal e isquémica, a diferencia de la afectación difusa clásica de la ECN. A juzgar por el bajo índice de complicaciones y la ausencia de mortalidad en nuestros pacientes, consideramos la resección y la anastomosis término-terminal como el mejor procedimiento terapéutico. Reservaríamos el drenaje abdominal para aquellos pacientes en estado crítico.
11:50
TRATAMIENTO ALTERNATIVO DEL REFLUJO GASTROESOFÁGICO : PLICATURA GASTRICA ENDOLUMINAL
Cano I, Portela E, García A, Delgado MD, Benavent MI, Berchi F.
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID.
(Vídeo)
Introducción: Existe en Pediatría amplio consenso entre los distintos grupos médicos y quirúrgicos que establecen las pautas de diagnostico y tratamiento del Reflujo Gastroesofagico, dependiendo de la edad de presentación, peculiaridad de los síntomas y presencia o no de complicaciones. En los casos que cumplen criterios de indicación quirúrgica la Funduplicatura Laparoscópica se ha convertido en el método de elección para el tratamiento de estos pacientes.
Material y Métodos: El objetivo de nuestra comunicación es presentar una alternativa terapéutica como es el tratamiento mediante Plicatura Gástrica Endoscópica (Endocinch), método publicado en los últimos dos años en pacientes adultos y utilizado en grupos pediatricos aunque no están disponibles los resultados definitivos en la bibliografía. Se diseño un estudio prospectivo definiendo las indicaciones y contraindicaciones del procedimiento, selección de pacientes y tabla de seguimiento con objeto de determinar su viabilidad en la población que nosotros atendemos y con vistas a realizar un estudio comparativo con las otras modalidades terapéuticas.
Presentamos un vídeo con la realización de la técnica y el informe preliminar antes mencionado.
Conclusiones: Sin tener datos de seguimiento a largo plazo planteamos la Plicatura Gástrica Endoscópica como una posibilidad terapéutica en pacientes con Reflujo Gastroesofagico Acido, preadolescentes, con esofagitis leve o moderada, sin hernia hiatal y con buena respuesta a los Inhibidores de la Bomba de Protones.
12:02
LA ECOGRAFÍA EN LA SELECCIÓN DEL DOLOR ABDOMINAL QUIRÚRGICO URGENTE. ESTUDIO PROSPECTIVO.
Gallinas-Victoriano F Garde-Lecumberri C, Pérez-Martínez A, Bento-Bravo L, Martínez-Bermejo MA, Conde-Cortés J, González-Alfageme A, Esparza-Estaún J.
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO. PAMPLONA.
(Oral-3)
Introducción: En nuestro hospital la ecografía abdominal forma parte del protocolo diagnóstico del dolor abdominal urgente. Casi siempre se realiza antes de que el cirujano pueda realizar una exploración del enfermo y el diagnóstico ecográfico condiciona en gran medida el diagnóstico clínico. Para evaluar el nivel de confianza que la ecografía abdominal debe merecernos, realizamos un estudio prospectivo de 6 meses de duración.
Material y método: Incluimos en el estudio a los pacientes que acudían a urgencias pediátricas de nuestro centro y que cumpliesen dos premisas: 1º que el motivo de consulta fuese el dolor abdominal no traumático y 2º que se incluyese una ecografía abdominal.
Estudiamos los parámetros poblaciones, horas de evolución, reincidencia, síntomas acompañantes, exploraciones complementarias, diagnóstico ecográfico, diagnóstico final y tratamiento, entre otros. Seguimos la evolución de los enfermos para verificar la concordancia o no, entre el diagnóstico clínico y el ecográfico, tanto en los niños ingresados (mediante la historia clínica) como en los que fueron remitidos a su domicilio desde urgencias, mediante una encuesta telefónica realizada al mes de la consulta.
Resultados: Realizamos 136 estudios de los que 7 fueron descartados por no contestar la encuesta telefónica. Incluimos 74 niñas y 55 niños de 9,52 años de edad media y desviación estándar de 3,74. En 63 casos se ingresaron y en 66 se remitieron a su domicilio tras la consulta de urgencias. Las 129 ecografías abdominales fueron realizadas por el radiólogo de guardia (ocasionalmente pediátrico). Los diagnósticos ecográficos más frecuentes fueron normalidad del estudio (36,4%), apendicitis (30,2%), adenitis mesentérica (14%) e inflamación intestinal (7%). En 4 enfermos se realizó una segunda ecografía al cabo de 6 a 12 horas. El 97% de los diagnósticos ecográficos se correlacionaron bien con el diagnóstico clínico o con la evolución del enfermo. En tres casos se produjo un error en el diagnóstico de la ecografía: una apendicitis falsa positiva (que tras un periodo de observación no fue intervenida y evolucionó bien) y dos apendicitis falsas negativas (que se intervinieron atendiendo a criterios clínicos).
Conclusiones: En nuestro centro la ecografía abdominal demuestra una gran utilidad en la discriminación de la patología quirúrgica como causa de dolor abdominal. En casos dudosos la reevaluación clínica y ecográfica periódicas, garantizan el correcto diagnóstico y tratamiento del enfermo.
12:10
López-Alonso M, Hernández-Orgaz A, Anguita FA, Ribas J, Martínez-Caro A.
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
(Oral-5)
Introducción: La manometría anorrectal (MR) y la biopsia rectal por succión (BS) son los dos métodos diagnósticos ,fundamentales y universalmente reconocidos, de los trastornos funcionales del intestino distal, especialmente de la Enfermedad de Hirschsprung (EH). La fiabilidad del método en el recién nacido y neonato ha sido siempre y es objeto de controversia. El interés del diagnóstico en el periodo neonatal se centra en que la BS no esta exenta de riesgos y problemas de interpretación y en que el tratamiento definitivo en el periodo neonatal es hoy factible siempre y cuando tengamos un diagnóstico seguro de la enfermedad. Con este método eliminamos los tratamiento paliativos y la enterocolitis neonatal la mas grave y frecuente complicación de la EH.
Material: Durante el periodo 1980-2001 hemos realizado 2604 registros manométricos , de los cuales hemos seleccionado para este trabajo 2227 de 1744 pacientes en los que el motivo de estudio era el retraso en la primera deposición de meconio, un cuadro de obstrucción funcional distal en el periodo neonatal y finalmente estreñimiento en cualquier edad y el objetivo el diagnóstico de EH . La edad en el momento del estudio fue menor de 31 días en 385 registros, menor de un año en 705, entre 1-5 años 609, entre 5-10 años 384 y mayores de 10 años 144.
Método: En los primeros años utilizamos una sonda de minicámaras y un sistema cerrado, desde 1984 utilizamos un método propio, con una sonda de 4 vías , fabricada por nosotros, conectada a un sistema abierto de perfusión continua con un flujo de 3ml/hora, y una columna de presión que dispone de transductores, amplificadores, VTR, osciloscopio y convertidor analógico digital diseñada por nosotros que nos permite realizar cualquier tipo de estudio de presiones estacionario.
Resultados: De los 2227 registros hemos obtenido: 1795 registros con presencia de reflejo y diagnostico final distinto de EH; 340 con ausencia de reflejo y diagnostico final de EH; 86 registros con ausencia de reflejo y diagnostico final distinto de EH y finalmente 6 registros con presencia de reflejo y diagnostico final de EH. En este periodo, hemos operado 155 pacientes con el diagnostico de EH mediante MR y BS confirmándose el diagnóstico en todos los casos. Los índices de fiabilidad diagnóstica correspondientes a estos datos son: sensibilidad 98%, especificidad 97%, valor predictivo positivo 85%, valor predictivo negativo 99%, falsos positivos 3,4% y falsos negativos 1,8%.
Conclusiones: Este método diagnostico es asequible, escasamente invasivo, sin complicaciones y tiene una fiabilidad absoluta para el diagnóstico de la EH en cualquier edad.
12:22
RIESGOS DE LA MALROTACION EN LOS DEFECTOS DE LA PARED DEL ABDOMEN
Luis AL, Hernández F, Rivas S, Ávila LF, Encinas JL, Lassaletta L, Tovar JA.
HOSPITAL LA PAZ. MADRID
(Oral-3)
Introducción: La malrotación intestinal es poco frecuente ( 0,5%-1% de necropsias ) y mucho menos los casos sintomáticos. Sin embargo, se asocia en muchas ocasiones a situaciones clínicas de elevada morbilidad y mortalidad pudiendo complicarlas considerablemente. Nuestro objetivo es el estudio de los pacientes con alteraciones del cierre de la pared abdominal que han sufrido complicaciones secundarias a la malrotación no tratada en la primera operación.
Material y métodos: Estudiamos retrospectivamente los pacientes diagnosticados de defectos del cierre de la pared abdominal en nuestro Centro desde 1993 hasta 2002. Revisamos el tratamiento inicial, la morbilidad asociada, así como la necesidad de un nuevo tratamiento quirúrgico posterior.
Resultados: En estos 10 años hemos tratado 110 casos de defectos de la pared abdominal: 56 hernias diafragmáticas congénitas (HDC), 30 onfaloceles y 14 gastrosquisis. De éstos, 35 pacientes tuvieron que someterse a una segunda intervención que en 6 de ellos se debió a problemas derivados de una malrotación intestinal. El cuadro clínico fue siempre de obstrucción intestinal que en un caso se manifestó como persistencia del trayecto de la gastrostomía por obstáculo del drenaje gástrico. En otro se produjo un vólvulo que requirió resección intestinal y condujo a un síndrome de intestino corto como secuela a largo plazo. En todos los pacientes se corrigió inicialmente el defecto sin tratar la malrotación, realizándose el procedimiento de Ladd como tratamiento definitivo.
Conclusión: Aunque las condiciones locales en las que se realiza la primera intervención en los defectos de la pared abdominal limitan la posibilidad de evaluar y corregir la posible malrotación, ésta debe ser tenida en cuenta cuando aparecen síntomas postoperatorios que puedan deberse a ella.
12:30
TRATAMIENTO QUIRURGICO DEL RGE CON LA TECNICA DE BOIX- OCHOA. RESULTADOS A LARGO PLAZO.
Hernández-Orgaz A y López-Alonso M.
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCIO. SEVILLA
(Oral-5)
Introducción: Los puntos esenciales de la técnica de Boix-Ochoa (B-O) son: la introducción de 5cm de esófago intraabdominal, la agudización del Hiss fijando el fundus al esófago intraabdominal. Para mantener esófago y estómago en esta posición durante los primeros dias anclamos la curvadura menor al recto derecho. Se consigue una hipercorreción en la mayoría de los pacientes y evita la disfagia y la imposibilidad de eruptar típica de las fundoplicaturas.
Material: Presentamos 98 niños intervenidos en los últimos 10años con esta técnica. En ellos predominaba la clínica digestiva en 66, respiratoria en 23 y 9 tenían una encefalopatía (no figuran las atresias de esófago y causticaciones esofágicas). La edad de la intervención fue de 4,93 ± 3,80 años ( 0,68-16,77) , la edad al inicio de los síntomas 3,06 ± 3,46 años (0,12-14,15) y la edad del registro de pH previo a la intervención 4,57 ± 3,77 años (0,64-16,20).
Método: A todos los pacientes incluidos en este estudio se les han realizado: estudios radiológicos ( transito digestivo superior), manometría esofágica, pHmetría esófago-gástrica de 24 horas, todos han tenido tratamiento médico, objetivando los resultados con controles periódicos de registro de pH de 24 h. Cuando ha fracasado el tratamiento médico hemos realizado la corrección quirúrgica del reflujo según técnica de Boix-Ochoa objetivando de nuevo el resultado de este tratamiento con estudios radiológicos y registros de pH.
Resultados: No ha habido complicaciones quirúrgicas . Algunos pacientes en el postoperatorio inmediato han presentado disfagia secundaria al cierre de pilares que se resolvió con una dilatación con bujías. En los controles de pH de 24 horas después de la intervención , 78 tuvieron un índice de reflujo (IR %) de cero o próximo al cero . En 14 pacientes el IR fue normal (1-5%) y en 6 objetivamos valores del IR significativos (>6). De estos 6 pacientes con IR > 6%, 2 son encefalópatas, y uno una estenosis péptica con dilataciones postoperatorias. Se reintervinieron 3 pacientes , uno con la técnica de B-O y 2 con la técnica de Nissen. Los controles posteriores de pH han sido normales. De los tres pacientes restantes, dos están con tratamiento médico y otro con IR de 6,5 esta sin tratamiento y asintomático.
Conclusiones: (1) A la vista de estos resultados pensamos que en este grupo de pacientes, excluyendo atresias de esófago y causticaciones la técnica de B-O es la técnica de elección, siempre que no haya dificultad en dejar un esófago intraabdominal de 5 cm de longitud . (2) Los resultados demuestran que la técnica de B-O consigue una hipercorrección.(3) Si hacemos dilataciones reiteradas con bujias después de la corrección, el RGE se reproduce. Si no se puede resolver la estenosis antes del antirreflujo recomendamos dilataciones con balón.
12:42
TUMORES SÓLIDOS CONGÉNITOS. REVISIÓN DE 12 AÑOS
Albert A, Cruz O, Montaner A, Vela A, Badosa J, Castañón M, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DEU-CLINIC. BARCELONA.
(Oral-3)
Introducción: Solo el 0,5 a 2% de los tumores en edad pediátrica son diagnosticados durante el primer mes de vida. Tienen el interés de diferir en incidencia relativa, historia natural y respuesta al tratamiento respecto a sus homólogos en niños mayores. Objetivo: Revisar la experiencia de nuestro centro en tumores congénitos en los últimos 12 años.
Pacientes y métodos: Se han revisado las historias de todos los neonatos diagnosticados de tumor sólido antes de los 31 días de edad, recogiendo: edad al diagnóstico, tipo de tumor, clínica, localización, histología, metástasis, tipo de tratamientos, estado actual y secuelas.
Resultados: Se han recogido 27 neonatos con tumores sólidos. En 13 (48%) se hizo el diagnóstico prenatal de masa. Otros 9 se diagnosticaron en la exploración neonatal. El diagnóstico más frecuente fue neuroblastoma (10 casos, 37%), de los que 4 eran estadío I, 4 eran IVs, y 2 estadío III. Hubo 8 teratomas (3 sacrocoxígeos, 1 retroperitoneal, 1 en SNC, 1 orbitario y 2 oronasales), 2 tumores hepáticos, 2 tumores del SNC, 1 tumor de Wilms, 1 fibrosarcoma infantil, 1 tumor miofibroblástico y 2 nevus gigantes complicados. El tratamiento fue sólo quirúrgico en 17 casos (68%) y cirugía + quimioterapia en 8 (32%). Han fallecido 3 pacientes (11%): uno de los tumores hepáticos en la intervención, un teratoma de la boca por asfixia al nacer, y un craneofaringioma. De los 14 tumores inicialmente no malignos 2 son localmente agresivos, otro era un teratoma inmaduro, un nevus gigante con hamartoma tuvo melanoma in situ, otro nevus gigante con hidrocefalia tiene melanosis meníngea, y un teratoma presacro presentó un tumor del seno endodérmico.
Conclusiones: El diagnóstico de tumor congénito se realiza más precozmente en los años recientes gracias al screening ecográfico prenatal. La historia natural de los tumores congénitos es más benigna que a otras edades, excepto en los tumores del SNC y las masas muy grandes u obstructivas. El patrón histológico no es determinante del pronóstico. El tratamiento de elección es la resección quirúrgica completa, ya que la mayoría de los pacientes no necesitarán quimioterapia. Debemos transmitir estos mensajes a los compañeros de diagnóstico prenatal para que puedan aconsejar a los padres adecuadamente.
12:50
TIROIDECTOMIA PROFILACTICA EN PACIENTES PEDIATRICOS CON RIESGO DE CARCINOMA MEDULAR TIROIDEO.
Torres de Aguirre A, Martínez Caro A, Cabello Laureano R, García Valles C, Gómez Gila AL, Del Valle Núñez J.
HOSPITAL VIRGEN DEL ROCÍO. SEVILLA
(Oral-3)
Introducción: El carcinoma medular de tiroides (CMT) es una rara neoplasia en la infancia. En la actualidad el estudio molecular del proto –oncogen RET, relacionado con los síndromes de neoplasia endocrina múltiple (MEN II) y carcinoma medular familiar de tiroides (CMFT) permiten identificar pacientes con riesgo de padecer carcinoma medular de tiroides en edades precoces, antes que se manifieste la enfermedad clínicamente.
Material Y Métodos: Niños con antecedentes familiares de MEN II o CMFT fueron estudiadas bioquímica (test de pentagastrina) y genéticamente con el fin de determinar el riesgo de padecer CMT y evaluar la posibilidad de realizar tiroidectomía profiláctica
Resultados: Presentamos 5 casos de los cuales tres niñas de 8, 6 y 4 años tenían antecedentes familiares MEN IIA y eran portadoras del RET proto-oncogen con la mutación C634Y , las otras dos enfermas, hermanas de 8 y 6 años presentaban test de pentagastrina patológico. Se les practicó tiroidectomía profiláctica y el estudio anatomopatológico mostró carcinoma medular multicéntrico con hiperplasia de células C en las dos primeras e hiperplasia de células C en las otras tres.
Conclusiones: Gracias al estudio genético del proto-oncogen RET y al test de pentagastrina se puede establecer el riesgo de padecer carcinoma medular de tiroides en pacientes con antecedentes de MEN II o CMFT. La tiroidectomía profiláctica se ha demostrado un tratamiento eficaz en las primeras fases de la enfermedad
12:58
CIRUGÍA PROGRAMADA DE LA APENDICITIS AGUDA
Pérez-Martínez A, Conde-Cortes J, Martínez-Bermejo MA, Bento-Bravo L,
Busto-Aguirreurreta, Goñi-Orayen C.
HOSPITAL VIRGEN DEL CAMINO. PAMPLONA. HOSPITAL GARCÍA ORCOYEN. ESTELLA
(Oral-3)
Introducción: El tratamiento quirúrgico de la apendicitis aguda no complicada se sigue considerando una urgencia entre los profesionales de la pediatría. Aunque esté demostrado que una demora terapéutica razonable (hasta 18 horas) no supone un aumento de complicaciones ni costes, la presión de pediatras, familiares y nuestros propios residentes nos fuerzan a realizar apendicetomías apresuradas.
En nuestro centro existe un protocolo de diagnóstico y tratamiento de la apendicitis aguda basado en la programación de la apendicetomía en los procesos no complicados, procurando que el equipo de guardia (cirujanos, anestesista, enfermeras y auxiliar localizados) no realice cirugías a horas inadecuadas. Revisamos nuestros resultados.
Material y Método: Estudio retrospectivo de todas las historias clínicas de pacientes afectos de apendicitis aguda, entre enero de 2001 y diciembre de 2002, valorando clínica al ingreso, hallazgos exploratorios y ecográficos, demora terapéutica (tiempo desde la entrada en urgencias hasta el final de la intervención) y evolución. Análisis mediante estudio descriptivo y comparación de medias de los resultados.
Resultados: Valoramos las historias de 125 varones y 84 niñas (209 pacientes), de edad media 10.1 y desviación estándar (DV) 3.02 años. Mediante la valoración clínica y ecográfica distinguimos un grupo de 171 enfermos con apendicitis no complicadas (grupo A) y otro de 38 enfermos con procesos complicados (grupo B). Los enfermos del grupo A fueron intervenidos de forma programada, con demoras de hasta 20 horas (media de 7 horas y 45 min). La estancia media de este grupo fue de 4.87 días y el porcentaje de complicaciones infecciosas de 1.73%. Los enfermos del grupo B fueron intervenidos con premura. Su estancia media fue de 9.23 días (p<0,0001) y su porcentaje de complicaciones infecciosas del 43.6%.
Conclusiones: Los datos aportados por la historia clínica, la exploración y sobre todo la ecografía, permiten distinguir con fiabilidad que paciente presenta un cuadro apendicular complicado y cual no. Estos últimos enfermos pueden ser intervenidos de forma programada, con demoras prolongadas, sin mayor riesgo de complicaciones y sin distorsionar la actividad asistencial del servicio. Pueden beneficiarse de otras opciones terapéuticas como la laparoscopia, a veces poco asequible durante las horas de guardia.
13:06
Prat J, Castañón M, Weller S, Sorolla JP, Muñoz E, Tarrado, X, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado nº 22)
Introducción: A pesar de la extensa sinonimia utilizada para definir un mismo cuadro histopatológico y de ser considerado el tumor benigno de pulmón más frecuente en la edad pediátrica existen muy pocos casos de TMI publicados en la literatura.
Caso clínico: Recién nacido varón de 38 sem. y 3.100gr con distress respiratorio agudo, y Apgar 6/7 por TMI torácico extrapulmonar que ocupaba todo el hemitórax izquierdo. El tumor se embolizó para facilitar la resección quirúrgica con micro partículas de IVALON a través de catéter en la art. femoral izquierda, consiguiendo una masa casi desvascularizada. El abordaje quirúrgico se realizó a través del 5º espacio intercostal utilizado en la toma biopsia a cielo abierto. La masa de 7x5x3.5 cm ocupaba todo el hemitórax izquierdo desplazando corazón, mediastino y pulmón (pequeño, no expansible) con los que presentaba un claro plano de clivaje, pero muy adherido a la 3ª y 4ª costillas, propagándose por la parrilla costal y entrando en el agujero de conjunción de D3. Se resecó en bloque la masa y las porciones costales adheridas cerrando la pared torácica con una malla de GORE-TEX. El postoperatorio transcurrió sin complicaciones y fue dado de alta a los 26 días.
El diagnóstico histológico fue tumor miofibroblástico inflamatorio con cambios secundarios a la embolizacion, marcadores vimentina positivo y negativo para desmina y proteina S-100.
Comentarios: El ahora conocido como tumor miofibroblástico inflamatorio se presenta de preferencia en niños y adultos jóvenes sin distinción de sexo ni raza. Su localización más frecuente es la pulmonar, donde aparece como una imagen cálcica circunscrita inespecífica en el tórax (lesión en moneda). La localización extrapulmonar es rara y se ha descrito en mesenterior y en región cardioesofágica. A pesar de ser benigno, como la mayoría de las imágenes pulmonares en moneda en la edad pediátrica, puede invadir localmente con tendencia a la recidiva y sufrir transformación linforeticular o maligna. La clínica depende de la localización de la lesión y de las estructuras afectadas. La más frecuente es la sintomatología pulmonar en un paciente con historia de infecciones previas. El caso que presentamos se aparta de lo usual por la edad de presentación, el tamaño de la masa y ser extrapulmonar.
13:09
MIOSITIS OSIFICANTE CIRCUNSCRITA
Alonso Calderón JL, Delgado Valdueza J, Ollero Caprani JM, Morató Robert P.
HOSPITAL NIÑO JESUS. MADRID.
(Póster presentado nº 52)
Introduccion: La miositis osificante circunscrita (MOC) es un proceso benigno no neoplásico de formación seudomaligna y heterotópica de tejido óseo en tejidos blandos o en músculo sin traumatismo previo. Su etiología es desconocida, provocando una calcificación intrahística que evoluciona hacia la osificación. Debe diferenciarse en niños, donde es extraordinariamente infrecuente (hasta el año 1.998 unos 30 casos recogidos en la literatura), de otros procesos como linfogranulomatosis crónica granulomatosa y/o procesos sarcomatosos.
Material y metodos: Hembra de 15 años que presenta tumoración en axila derecha que surge de forma espontánea, sin antecedente traumático previo, que le provoca dolor, limitación de movilidad del miembro superior derecho y acompañado de signos inflamatorios locales (tumefacción, enrojecimiento y calor). Los resultados de los test de laboratorio fueron negativos incluido el Mantoux. En la radiografía simple se observa una silueta en axila derecha redondeada con bordes irregulares y calcificaciones. En la ecografía se informa de tumoración en axila derecha de 3,4 por 4,2 cms., con bordes definidos, calcificaciones en su interior con refuerzo posterior, compatible con adenopatía de probable etiología tuberculosa. Tras tratamiento antibiótico durante 15 días ceden los signos inflamatorios superficiales, persistiendo una tumoración de consistencia leñosa, no desplazable y dolorosa a palpación. Fue sometida a tratamiento quirúrgico encontrando masa con bordes irregulares, de consistencia ósea, incrustada en el tendón muscular del músculo redondo menor en la pared posterior de la axila, y que la biopsia intraoperatoria identifica como: tejido óseo sin malignidad rodeado de tejido muscular.
Resultados: Durante el postoperatorio inmediato presenta disfunción y limitación de la movilidad del hombro y miembro superior derecho, que cedió a los 20 días tras rehabilitación.
Conclusiones: -La MOC es extraordinariamente infrecuente en la infancia y generalmente sin antecedente traumático previo. - Debe diferenciarse de procesos como: linfadenitis granulomatosa crónica y procesos sarcomatosos. - Aunque su diagnóstico es difícil en estadios iniciales, cuando aparecen las calcificaciones la resonancia magnética es la exploración diagnóstica más útil para evitar la biopsia. - El tratamiento quirúrgico dependerá de su ubicación, de la clínica que provoca y de las posibles secuelas funcionales.
13:12
Blanco JA, Audí L, Fernández M, Granada ML, Bel J, Castellví A, Isnard RM,
Carracosa A, Casasa JM.
HOSPITAL UNIVERSITARI GERMANS TRIAS I PUJOL, BADALONA. HOSPITALS VALL D’ HEBRÓN. BARCELONA
(Póster presentado nº 21)
En los pacientes con estados intersexuales la rapidez en el diagnóstico y el conocimiento de la su etiología es fundamental para la asignación del sexo y su tratamiento posterior. En los pseudohermafroditismos femeninos, en la última década, el diagnóstico etiológico se hace por biología molecular, pero en los pseudohermafrodismos masculinos no ocurría lo mismo. El motivo de esta comunicación es exponer las mutaciones genéticas que presenta cada una de las formas de pseudohermafroditismos masculino que nos permiten conocer su etiología.
Material y métodos: Hemos estudiado 6 de los 10 pacientes con pseudohermafroditismo masculino que controlamos en nuestra unidad de estados intersexuales. Mediante extracción de DNA genómico a partir de linfocitos de sangre periférica se realizó la secuenciación de los genes AR, SRD5A2 y de17HSD3.
Resultados: Cuatro pacientes con SIA (síndrome de insensibilidad a los andrógenos) presentan mutaciones en el gen del receptor de andrógenos ( AR en el cromosoma X: en los exones 1,2,4 y 6 respectivamente). Un paciente con déficit de 5 reductasa presenta mutación en el gen SRD5A2 ( en el cromosoma2). En el caso de déficit de 17 cetoreductasa existe una mutación en el gen 17HSD3 ( en el cromosoma 9).
Conclusiones: La secuenciación genómica permite realizar el diagnóstico etiológico de los pacientes afectos de pseudohermafroditismo masculino. Las alteraciones génicas encontradas nos permiten realizar, con seguridad el diagnóstico diferencial entre los pacientes con déficit de 5 -reductasa y los de S.I.A. El estudio genético de los familiares de estos pacientes nos permite dar un consejo genético, fundamental para la prevención de estas patologías.
13:15
Ibáñez V, Montalvo JA, Cortés V.
HOSPITAL GENERAL. CASTELLÓN
(Póster presentado nº46)
Introducción: El principio del enema continente anterógrado de Malone se ha mostrado efectivo en el manejo de pacientes incontinentes o con estreñimiento severo y también se ha utilizado en casos de leiomiopatía degenerativa con distensión colónica masiva. Presentamos un caso de neurodisplasia intestinal tipo B que se ha manejado satisfactoriamente con esta opción terapéutica.
Caso Clínico: Paciente de 8 años afecto de síndrome L1 (Hidrocefalia ligada a X), con retraso mental y portador de válvula de derivación ventrículoperitoneal que es remitido a nuestro centro para estudio por estreñimiento de larga evolución acompañado de dilatación patológica del marco cólico. Entre sus antecedentes destacan varios ingresos por episodios de insuficiencia respiratoria coincidentes con distensión abdominal. A los 3 años de vida se realizó una manometría anorectal que mostró presencia de reflejo inhibitorio rectoanal,, desarrollándose progresivamente la dilatación colónica. A la exploración física destacaba una gran distensión abdominal, coincidente con una enorme dilatación de colon ascendente, transverso, descendente y parte del sigma en el enema opaco. Se confirmó la presencia de células ganglionares mediante biopsia rectal. Ante la dificultad para manejar su estreñimiento mediante enemas y con objeto de obtener un diagnóstico de certeza se realizó una laparotomía exploradora en la que se obtuvieron biopsias seriadas (compatibles con neurodisplasia intestinal tipo B) y se realizó una cecoapendicostomía continente sin desconexión del apéndice, abocando éste a nivel umbilical. Con un año de evolución el paciente no ha presentado nuevos episodios de insuficiencia respiratoria y su entorno muestra un alto grado de satisfacción con los resultados.
Discusión: Desde su comunicación en 1990, la opción del enema anterógrado propuesto por Malone se ha mostrado como un método efectivo en el manejo intestinal de la incontinencia o del estreñimiento severo, con una aceptación muy superior por parte de los pacientes a los enemas rectales. Aunque la técnica clásica supone la desconexión del apéndice del ciego, se han comunicado simplificaciones de la misma , como el uso de botones de gastrostomía implantados en el ciego. En el caso referido utilizamos esta opción debido a los buenos resultados obtenidos en casos de leiomiopatías degenerativas, a la escasa agresión quirúrgica y a la reversibilidad de la misma.
13:18
NEUMOPERITONEO EN AUSENCIA DE PERFORACIÓN INTESTINAL
Hernández E, Ibáñez V, Modesto V, Alberola A.
HOSPITAL INFANTIL LA FE, VALENCIA. HOSPITAL GENERAL DE CASTELLÓN
(Póster presentado nº 23)
Introducción: Aunque habitualmente ligado a la perforación de víscera hueca, el neumoperitoneo es un hallazgo radiológico que puede presentarse como complicación de la ventilación mecánica. Los casos en los que se presenta con otros signos de fuga aérea como neumomediastino, neumotórax o enfisema intersticial pulmonar ofrecen pocas dudas respecto a su origen , pero su presencia aislada plantea dudas diagnósticas y puede llevar a laparotomías innecesarias.
Caso clínico: Presentamos dos casos de neumoperitoneo aislado en sendos pacientes de 24 horas y dos meses y medio de vida, respectivamente, sometidos a ventilación mecánica por sepsis en el primer caso y por síndrome de distress respiratorio del adulto secundario a bronquiolitis en el segundo. El recién nacido, remitido desde otro centro y con mal estado general, fue sometido a laparotomía exploradora hallando una peritonitis meconial sin evidencia de perforación intestinal; en el segundo caso se realizó un lavado peritoneal tras el que se desestimó la intervención quirúrgica.
Discusión: El caso típico es un prematuro de bajo peso , conectado a ventilación mecánica por enfermedad de membrana hialina que desarrolla distensión abdominal progresiva y neumoperitoneo. La explicación más plausible es la rotura alveolar con disección del intersticio pulmonar hacia el mediastino, y a través de los orificios diafragmáticos el aire alcanza el retroperitoneo , pasando después a la cavidad abdominal. Otra teoría sugiere el transporte retrógrado del aire a través de los linfáticos , impulsado por la presión positiva del ventilador. A pesar de la sospecha radiológica de fuga aérea, en algunos casos no se debe descartar una perforación concomitante, ya que pueden existir antecedentes de hipoxia severa que condicionen una isquemia intestinal secundaria. La duda diagnóstica es aún mayor si el neumoperitoneo se presenta aislado, sin acompañarse de neumotórax o neumomediastino. La realización de una punción-lavado peritoneal es un método efectivo para la valoración de la perforación intestinal, habiéndose descrito también el análisis de los niveles de oxígeno en el aire intraperitoneal . En cualquier caso, será la valoración conjunta de la exploración clínica y de los resultados de las exploraciones complementarias los que determinen la actitud a seguir.
13:21
Juliá V, Albert A, Cusi V, Gomez Lopez L, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado nº 27)
Introducción: El síndrome de Waardenburg-Shah es la asociación de hipopigmentación de pelo, heterocromía de iris, anomalías auditivas y enfermedad de Hirschsprung (HD) En el caso 1 se presenta un síndrome de Waardenburg tipo IV asociado a un segmento casi total de hipoganglionismo. La gastroschisis se asocia frecuentemente con otras malformaciones intestinales, pero la combinación con HD es extremadamente rara. En el caso 2 la gastroschisis presentaba una atresia intestinal y también una displásia intestinal.
Casos clínicos: Caso 1: niña de 5 meses de edad que acude a urgencias por un cuadro de oclusión intestinal. Presentó de recién nacido retraso en la evacuación de meconio, heterocromía de iris e hiperpigmentación de la piel. El enema opaco no mostró alteraciones evidentes, excepto una retención de contraste a las 24h. Se realizó una laparotomía y biopsias donde se evidenciaron células ganglionares. El cuadro repitió por lo que en la segunda laparotomía se realizó colostomía en ángulo esplénico y biopsias que observaron escasas células ganglionares inmaduras con una actividad acetilcolinesterasa (ACTC) casi inexistente, por lo que se diagnosticó de hipoganglionismo. Posteriormente se apreció sordera bilateral congénita. Al año de vida se practicó descenso endorectal con anastomosis a 1 cm de la línea pectínea. Tras 2 años asintomática tuvo dos episodios de enterocolítis graves y se realizó descenso tipo Duhamel con íleon terminal. En la actualidad tiene 4 años, esta asintomática y con continencia.
Caso 2: recién nacido (RN) que presentaba gastroschisis y atrésia intestinal. Después de la cirugía de RN se intervino en tres ocasiones por oclusión intestinal. Finalmente se realizó ileostomía. Manometría anorectal normal. Las biopsias intestinales mostraron ganglios inmaduros, con una ACTC dentro de los límites de la normalidad. El colostograma mostró colon de desuso. Se practicó una resección de este colon y una nueva anastomosis que no permitió la dieta oral. Reintervención mediante técnica de Rehbein. El diagnóstico definitivo fue de displasia neuronal al observarse hiperganglionosis en ambos plexos, con células ectópicas y aumento de la actividad ACTC.
Comentarios: un error en la emigración de las células neuroendrocrinas, que se originan en la cresta neural, puede causar diferentes alteraciones conocidas como neurocrestopatias. Estas anomalías incluyen alteraciones en las células ganglionares intestinales y en la pigmentación de la piel. La relación entre la gastroschisis o atresia intestinal y estas alteraciones es difícil de establecer. Nuestros dos casos tienen una alta morbilidad con un diagnóstico retrasado y múltiples cirugías que causaron una estancia hospitalaria y alimentación parenteral prolongadas. En niños con un cuadro de oclusión repetido o crónico intestinal debemos pensar no solo en la HD sino también en otras displasias neuronales.
13:24
INVAGINACIÓN INTESTINAL ILEOILEAL EN RECIÉN NACIDO PREMATURO
Recamán M, Pilar C., Oliveira L., Marcelino F., Castro R.
HOSPITAL MARIA PIA, OPORTO
(Póster presentado nº 42)
Introducción: La invaginación intestinal es una causa frecuente de obstrucción intestinal en lactantes y preescolares, descrita por primera vez en 1674 por Paúl Barbette de Amsterdam. Se presenta más comúnmente en el primer año de vida, entre los 5-10 meses de edad.
En 0,3% de los casos se presenta en el primer mes de vida y hay casos publicados de presentación en el feto dando lugar posteriormente a atresia intestinal.
Caso clínico: Madre de 30 años, sin antecedentes de interés, gestación no vigilada, parto a las 27 semanas por pre-eclampsia con evolución a Hellp. Recién nacido de sexo femenino, peso al nacer de 680 gr. sin malformaciones aparentes. Inicia en el 4º día de vida alimentación entérica con mala tolerancia y reinicia en el 7º día pero la suspende inmediatamente por presentar distensión abdominal y rectorragias.
Radiografía de abdomen muestra edema de asas y neumoperitoneo por lo que es sometido a cirugía de urgencia.
Acto quirúrgico: laparotomía exploradora, con identificación de invaginación intestinal ileoileal, con dos perforaciones, una proximal y otra distal a la invaginación. Se constata pequeño segmento con necrosis intestinal a 15 cm de la válvula ileocecal.
Es efectuada enterectomía parcial con anastomosis término-terminal. Alimentación entérica en el 6º día de pos-operatorio con tránsito intestinal restablecido al 4º día.
Comentarios: La invaginación ileoileal no es una entidad clínica frecuente en el recién nacido, tiene un cuadro clínico y radiológico inespecífico simulando en la mayoría de los casos enterocolitis necrosante, lo que torna difícil el diagnóstico preoperatorio definitivo.
13:27
HETEROTOPIA NEUROGLIAL NASAL: RARA TUMORACIÓN CONGÉNITA.
Seguel F, Berenguer B, Gonzalez B, Rodríguez P, Enriquez de Salamanca J, Marin M, Gonzalez J.
HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID
(Póster pesentado nº 47)
Introducción: Las tumoraciones nasales congénitas se presentan con una frecuencia muy baja. El diagnóstico diferencial incluye lesiones de origen ectodérmico (quistes dermoides), mesodérmico (hemangiomas, lipomas), y neurógeno (encéfaloceles, gliomas). Presentamos un caso de una lesión congénita en dorso nasal, preoperatoriamente compatible con un quiste dermoide, cuyo diagnóstico histológico fue de heterotopia neuroglial.
Material y métodos: Se trata de una paciente de 6 meses que presentaba una masa congénita localizada en raíz y dorso nasal, de consistencia elástica y coloración violácea, no pulsátil y de límites bien definidos. Se realizó un estudio de imagen (TAC y RNM) visualizando una lesión bien delimitada, de 15 x 18mm, de intensidad distinta al LCR, y sin comunicación con la fosa anterior. El diagnóstico radiológico fue de quiste dermoide, por lo que se decidió su extirpación. En la intervención se halló una tumoración sólida, no encapsulada y sin comunicación visible con la cavidad intracraneal. Se realizó una biopsia escisional de la lesión. La evolución postoperatoria fue favorable, sin evidencia de recidiva tras un seguimiento de 6 meses.
Resultados: El estudio histológico reveló masas de tejido glial maduro, separadas por fascículos de tejido conectivo vascular, entremezcladas con nidos de neuronas maduras de aspecto normal. El diagnóstico fue heterotopia neuroglial nasal (“glioma” nasal).
Conclusiones: Las tumoraciones congénitas nasales, si bien infrecuentes y en su mayor parte benignas, poseen interés por su potencial comunicación con el SNC. Los quistes dermoides son el diagnóstico más frecuente. Los gliomas representan un 5-6% de estas lesiones. Son tumoraciones extracraneales de tejido glial, de origen malformativo. En nuestro caso se observaron múltiples acúmulos de neuronas maduras, lo cual es extremadamente raro.
16:00-18:00 SESION CIENTIFICA VII: ENDOCIRUGIA, TRAUMA, PLASTICA
Moderadores:
J. Gonzálvez Piñeira (Albacete)
I. Cano Novillo (Madrid)
16:00
TRATAMIENTO TORACOSCÓPICO DE LA ATRESÍA DE ESÓFAGO
Cano Novillo I, Benavent Gordo MI, García Vázquez A, Portela Casalod E, López Diaz M, F.J. Berchi García FJ.
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID.
(Vídeo)
Introducción: Los continuos avances en cirugía endoscópica permiten en la actualidad la realización de técnicas cada vez más complejas, incluso en neonatos. Desde que en el año 2000, Rothemberg describe el primer caso de tratamiento toracoscópico de una atresia de esófago, se han publicado otros casos en los cuales se corrige esta malformación por esta misma vía. En este trabajo revisamos nuestra experiencia en el tratamiento por vía toracoscópica de la atresia de esófago tipo III.
Material y métodos: Presentamos dos pacientes con atresia de esófago tipo III, nacidos a término, sin malformaciones asociadas. Se decide corrección mediante abordaje toracoscópico en las primeras 48 horas de vida. El paciente se coloca en decúbito prono, con una inclinación de 30º sobre el lado izquierdo. Utilizamos tres trocares, uno de 5mm situado 1 cm por debajo del ángulo inferior de la escápula por el que introducimos una lente de 5mm y 30º , y otros dos de 3mm como canales de trabajo. La técnica quirúrgica comprende los mismos pasos que la corrección por toracotomía con sección de la vena ácigos, disección y ligadura de la fístula traqueo-esofágica, disección de ambos cabos esofágicos y anastomosis término-terminal. La sutura del esófago se hizo con puntos sueltos realizados completamente por vía intratoracica. En el postoperatorio los pacientes permanecieron al menos durante 72 horas sedorelajados.
Resultados: En ambos casos el tránsito digestivo superior realizado a la semana de la intervención mostró buena permeabilidad de la anastomosis sin dehiscencias ni estenosis.
Conclusiones: El abordaje toracoscópico en el tratamiento de la atresia esofágica en el momento actual presenta diferentes dificultades asociadas a la experiencia y al material disponible. Sin embargo, se aprecian diversas ventajas como son la mejor visualización durante la disección así como las derivadas de evitar la realización de una toracotomía.
16:12
Alonso Jiménez L, Martínez Ibáñez V, Castro Sánchez M, Domínguez Sampedro P, Martín Sánchez E, González Ibáñez MA, Espino Arencibia JC, Poch Páez J, Garcia Urgellés J.
HOSPITAL MATERNO-INFANTIL DE CANARIAS. LAS PALMAS DE GRAN CANARIA. HOSPITALSL VALL D'HEBRON. BARCELONA..
(Oral-3)
Introducción. El trauma supone una causa importante de morbimortalidad en la infancia. La formación en la atención inicial al trauma pediátrico (AITP) constituye uno de los pilares de todo Sistema de Trauma Pediátrico, habiéndose consolidado los cursos AITP como un instrumento útil. Tras la experiencia pionera en España del Hospital Gregorio Marañón (Madrid), otros hospitales en diversas autonomías españolas han seguido sus pasos: Doce de Octubre (Madrid), Maternoinfantil Vall d'Hebron (Barcelona), Juan Canalejo (A Coruña), Clínico de Salamanca y Materno-Infantil de Las Palmas de Gran Canaria. Una motivación para su implantación y una premisa para su eficacia es que sean bien aceptados por los alumnos. El objetivo de este trabajo es analizar la aceptabilidad de los cursos AITP de un programa de AITP de una comunidad autónoma.
Material y métodos. Desde noviembre de 2001 a noviembre de 2002 se han realizado 3 cursos. Para su organización y desarrollo se ha contado, en parte (metodología y acción docente, fundamentalmente), con la colaboración de profesionales de un programa de AITP de referencia, de otra autonomía, con experiencia en cursos de AITP (6 cursos propios). Han superado la evaluación teórico-práctica de los cursos 76 alumnos, médicos y personal de enfermería de diferentes especialidades y niveles asistenciales. La aceptabilidad del curso se ha evaluado a través de las encuestas que los alumnos preceptivamente cumplimentan a lo largo del curso (escala: 0-10). Para resumir, se presentan las medias (y DS) de la puntuación en sus apartados mayores.
Resultados. Los resultados han sido los siguientes: Organización: 9,0 (1,3); Metodología 8,8 (1,7); Aplicabilidad: 8,7 (2,4); Profesorado: 8,8 (2,1); Impresión final 9,9 (1,1). Estos resultados no difieren significativamente de los encontrados al analizar los cursos del programa AITP de referencia.
Conclusiones. La aceptabilidad de los cursos de AITP, tal y como han sido organizados y desarrollados, ha sido elevada, lo que supone un motivo más para seguir adelante. Por otra parte, la colaboración entre profesionales, centros y programas con diferente grado de experiencia, preferiblemente dentro de un marco de referencia nacional convenientemente diseñado, podría contribuir al adecuado desarrollo de programas autonómicos de AITP.
16:20
UTILIDAD DE LAS TECNICAS DE CTVA EN LA EXTIRPACIÓN DE MASAS INTRATORACICAS EN EL NIÑO
Álvarez Zapico JA, García Saavedra S.
HOSPITAL CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO.
(Vídeo)
Los recientes avances tecnológicos y técnicos en cirugía mínimamente invasiva (CMI), han alterado dramáticamente el enfoque del abordaje quirúrgico de las lesiones intra-torácicas en el paciente pediátrico. Actualmente, el abordaje mediante técnicas de cirugía torácica video asistida (CTVA) puede ser usado para la practica totalidad de la patología, con un marcado descenso de la morbilidad asociada para el paciente.
Se presentan dos casos de extirpación completa de masas intra-torácicas mediante CTVA. El primero, de seis meses de edad, era portador de un quiste broncógeno pulmonar izquierdo. El segundo, de 12 años, presentaba una tumoración sólida de 6 x 4 cm. en mediastino anterior a nivel del ángulo cardiofrenico izquierdo. En ambos se utilizaron tres puertos de 0.5 cm. a nivel de 4º,6º y 8º espacios intercostales, siendo de notable ayuda el uso del bisturí ultrasónico..Se logró la intubación bronquial contra-lateral selectiva en el mayor, precisando el de seis meses insuflación de gas carbónico a 4 mm Hg. de presión. Ambos pacientes fueron alta a las 48h tras la intervención.
La significativa menor agresividad quirúrgica de las técnicas de CTVA frente a la toracotomía convencional permite la disminución de la necesidad de colocación de tubos de drenaje pleural, menor dolor postoperatorio con rápida expansión y movilidad pulmonar, .y descenso de la morbilidad y de la estancia hospitalaria, lo que convierte a la CTVA en la técnica de elección en el tratamiento actual de las masas intra-torácicas en el niño.
16:32
ATRESIA YEYUNAL MEMBRANOSA. TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO EN PERIODO NEONATAL
García Vázquez A, Cano Novillo I, Benavent Gordo MI, Portela Casalod E, Berchi García FJ.
HOSPITAL 12 DE OCTUBRE. MADRID
(Vídeo)
Introducción: Las atresias yeyuno-ileales son una causa frecuente de obstrucción intestinal neonatal, con una incidencia de 1 por 5000-10.000 recién nacidos vivos, no obstante el tipo I consistente en una membrana o diafragma constituye únicamente el 15 % de estas atresias. En ocasiones la membrana permite el tránsito intestinal de manera parcial, lo cual retrasa y dificulta el diagnóstico de estos pacientes.
Material y métodos: Presentamos el caso de una hembra nacida a término y con buen peso, que a las 48 horas de vida comienza con un cuadro de mala tolerancia oral y vómitos biliosos, en la exploración presenta distensión del hemiabdomen superior. Se realiza radiografía simple de abdomen en la que se observa gran distensión del duodeno y del primer asa yeyunal, aunque hay aire distal. Se realiza laparoscopia, mediante un trocar umbilical de 5mm, a través del cual se introduce una lente de 30º, en la inspección abdominal se evidencia una gran disparidad de calibre entre dos asas de yeyuno, sin perdida de la continuidad intestinal, ni del mesenterio. Posteriormente se introducen dos trocares de 3mm para instrumentación. Se realiza una incisión en la cara anterior del intestino, comprobándose la existencia de una membrana que se secciona en su totalidad. La intervención se completa con la sutura de la incisión intestinal, sin remodelaje del asa próximal.
Resultados: La evolución postoperatoria fue satisfactoria, no existiendo complicaciones posquirúrgicas. En el transito digestivo realizado se comprobó un paso adecuado de contraste por la anastomosis. Se inició la alimentación oral a los 9 días con buena tolerancia. El paciente ha estado asintomático después de 7 meses de seguimiento.
Conclusiones: El tratamiento laparoscópico de las malformaciones digestivas neonatales puede ser una buena alternativa terapéutica en casos seleccionados
16:44
RESULTADOS DEL TRATAMIENTO LAPAROSCÓPICO EN LA APENDICITIS COMPLICADA.
García Vázquez A, Cano Novillo I, Benavent Gordo MI, Delgado Muñoz MD, Antón-Pacheco J, Berchi García FJ.
HOSPITAL DE 12 OCTUBRE. MADRID.
(Oral-5)
Introducción: La apendicectomía laparoscópica es un método cada vez más aceptado para el tratamiento de la apendicitis aguda no complicada. El papel de la laparoscopia en la apendicitis complicada está más controvertido, y a su vez menos estudiado. El objetivo de este trabajo es analizar nuestros resultados en el tratamiento laparoscópico en este último tipo de apendicitis.
Material y métodos: De un total de 120 pacientes intervenidos por apendicitis aguda, hemos encontrado 44 (36%) pacientes con apendicitis complicada. Se trata de 23 varones y 21 mujeres de edades comprendidas entre 6 meses y 15 años (en la serie hay un 23% de preescolares). En todos los casos la apendicectomía se realiza con una técnica de 3 trocares, uno umbilical para la óptica y 2 de trabajo situados en ambas fosas ilíacas.
Resultados: En todos los casos la apendicitis era gangrenosa, estando además perforada en 10 de ellos. Encontramos absceso apendicular localizado en 28 casos y peritonitis mas o menos diseminada en 16. Hubo complicaciones intraoperatorias en 10 casos (7 rotura del apéndice, un sangrado profuso y en dos casos se reconvirtió por mala visualización). En 33 pacientes la apendicectomía se hizo exteriorizada. En 34 pacientes (77%) hubo una buena evolución, con ausencia de complicaciones y alta en la primera semana, después de tratamiento antibiótico con triple terapia (ampicilina-gentamicina-metronidazol. En 10 (23%) casos hubo complicaciones postquirúrgicas. 4 pacientes presentaron absceso de pared. Hubo 5 casos de abscesos intraabdominales que precisaron, antibióterapia prolongada en 3 ocasiones y reintervención en 2. En 4 pacientes se produjo una obstrucción intestinal postoperatoria que precisó tratamiento quirúrgico.
Conclusiones: Pensamos que la vía laparoscópica es una alternativa atractiva para el tratamiento de la apendicitis complicada. Ofrece ventajas como, unas incisiones standard independientemente de la localización del apéndice o la extensión de la peritonitis, menor necesidad de analgesia y disminución del ileo postquirúrgico. No obstante una mayor protocolización del proceso, el empleo de un material adecuado y el aumento de la experiencia pueden ayudar a disminuir la morbilidad actual.
16:56
LA LAPAROSCOPIA EN EL DOLOR ABDOMINAL CRÓNICO EN LA INFANCIA
Blanco JA, Cassasa JM, Castellví A, Isnard R.-M., López P.
HOSPITAL GERMANS TRIAS I PUJOL, BADALONA
(Oral-3)
Introducción: El dolor abdominal crónico recidivante (DAR) es una de las patologías más frecuentes en pediatría. Puede presentarse en forma de crisis agudas periódicas o de manera continua. Se considera para que el dolor sea aceptado como crónico que su presencia se prolonga más de 3 meses. En muchas de las publicaciones consultadas se considera que solo entre el 5 a 10% tienen una etiología orgánica y el resto se etiquetan de procesos funcionales de origen psicológico. Nuestra experiencia en 304 pacientes con DAR no coincide ya que se logro conocer el diagnóstico etiológico en más de un 90% de los casos. El objeto de nuestra comunicación es mostrar utilidad de la laparoscopia para poder diagnosticar y tratar el 14.45 (44 casos) de este grupo de pacientes con DAR.
Material y métodos: Se estudian 304 pacientes entre los 4 y 15 años de edad, (durante el periodo 1995 – 2001). Se aplicó un protocolo secuencial de: antecedentes familiares, personales, anamnesis específica para DAR, descripción minuciosa de de dieta y hábitos intestinales. Laboratorio: 1) analítica de sangre, perfil hepático, glucemia, colesterol, creatinina, amilasemia, 2) sedimento de orina y urocultivo, 3) examen de heces y 4) examen de flujo vaginal. Diagnóstico por la imagen: radiografía simple de abdomen, ecografía. Determinaciones específicas: Test de la urea espirada, quimismo gástrico, test de la lactosa, fibrogastroscópia o fibrocolonoscopia y biopsia. La laparoscopia en aquellos pacientes que presentaban: dolor localizado en hemiabdomen derecho.
Resultados. De forma resumida podemos decir: en 20 se encontró apéndices subserosos, uno estaba torsionado y en 7 había fecalito; en 17 no se vio patología aparente. La anatomía patológica mostró 14 apéndices congestivos y edematosos, en 17 hiperplasia folicular, con 7 fecalitos, en 6 se informaron como normales. Otros hallazgos fueron: 2 quistes foliculares, 4 hidátides de trompas, una hernia inguinal y un paciente con adherencias a Douglas.
Conclusiones. El termino de apendicopatía crónica tiene una base anatomopatológica poco consistente, posiblemente porqué el dolor, en muchas ocasiones, es provocado por causas mecánicas (dificultad en el vaciado de contenido apendicular) más que inflamatorias. En consecuencia, los DAR sin causa aparente, con el dolor localizado en hemiabdomen derecho, son candidatos a la laparoscopia y apendicetomía. En la mayoría de casos se consigue la desaparición de las molestias abdominales.
17:04
IMPORTANCIA DE LA EVALUACIÓN INICIAL EN LOS TRAUMATISMOS GRAVES EN LA INFANCIA
Peláez Mata D, Medina Villanueva A, Concha Torre A, Rey Galán C.
HOSPITAL UNIVERSITARIO CENTRAL DE ASTURIAS. OVIEDO
(Oral-3)
Introducción: Los traumatismos, primera causa de mortalidad en la infancia y adolescencia, motivan el 25% de los ingresos en una Unidad de Cuidados Intensivos Pediátricos (UCIP).
Objetivos: Determinar la importancia cuantitativa y cualitativa de los ingresos por politraumatismo grave en una UCIP de referencia autonómica.
Material y métodos: Estudio retrospectivo (1996-2002) de los pacientes menores de 16 años que ingresaron por traumatismo en la UCIP de nuestro hospital. Se recogieron datos sobre el tipo y lugar del accidente, detalles de la atención prehospitalaria, métodos diagnósticos y terapéuticos empleados, índices de severidad del trauma (PTS: Pediatric Trauma Score, PRISM: Pediatric Risk of Mortality Score), lesiones, secuelas y mortalidad.
Resultados: Los ingresos en UCIP por traumatismo fueron 152 (13.7% del total de ingresos críticos), con una edad media de 7.5 años (0.8 meses – 16 años) y una mayor frecuencia en varones (70%). Como etiologías más frecuentes se encontraron los accidentes de tráfico (28%), los atropellos (27%) y las caídas y precipitaciones (23%). El 70% de los accidentes tuvo lugar en la vía pública. El 70.6% de los niños tenía tras el accidente un PTS £ 8. Las lesiones afectaron más frecuentemente al cráneo (65.8%), seguido de las extremidades (36.2%) y tórax (22.4%). Presentaron secuelas 53 pacientes (34.9% del total), siendo la mortalidad global del 5.3% (7.5% en aquellos con PTS £ 8). La estancia media en la UCIP fue de 6.69 días (entre 1 y 121). El 100% de los pacientes fallecidos tenían un PTS £ 3. El 81.1% de los pacientes con secuelas tenían un PTS £ 8. El valor medio de PRISM a las 24 horas en la serie fue 12.05 (rango 0-57), siendo la mortalidad del 100% en aquellos niños con PRISM > 40. Hemos encontrado diferencias significativas en los valores de PTS y de PRISM de niños fallecidos frente a supervivientes (p<0.001) y en aquellos que presentaron secuelas frente a los que no (p<0.001). Presentaron lesión craneal el 100% de los niños y todos los pacientes con secuelas incapacitantes para la vida normal tuvieron lesión craneal.
Conclusiones: 1. Los accidentes relacionados con vehículos a motor constituyeron el motivo más frecuente de traumatismos graves. 2. El PTS y el PRISM se mostraron como buenos indicadores de severidad y predicción de riesgo de mortalidad en los pacientes estudiados. 3. La presencia de lesión craneal constituyó un factor de mal pronóstico de morbi-mortalidad en esta patología. 4. El conocimiento de la epidemiología y una correcta evaluación en los momentos iniciales de estos pacientes contribuirán al desarrollo de estrategias preventivas y evitarán deficiencias en la asistencia.
17:12
TRAUMA EN LA INFANCIA. INFORME DE UNA SERIE DE 2.633 NIÑOS HOSPITALIZADOS
Navascués JA, Hernández E, Soleto J, García-Casillas MA, Sánchez-París O, Cerdá J, Molina E, De Tomás E, De Agustín JC, Matute JA, Aguilar F, Vázquez J
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-5)
Objetivos: Analizar las características de la población infantil traumatizada de nuestro medio. Evaluar la trascendencia de los distintos mecanismos etiológicos. Investigar el manejo pre- e intrahospitalario de estos niños. Definir la importancia relativa de las distintas lesiones. Aproximar la magnitud del trauma pediátrico como problema social en términos de morbimortalidad.
Material y metodos: Desde Enero de 1.995 a Abril de 2.002 se incorporaron a nuestro Registro de Trauma los 2.633 niños ingresados en nuestro Centro tras sufrir algún tipo de traumatismo. Se analizan hasta 108 variables que incluyen identificación del paciente, tipo, localización y mecanismo del accidente, atención prehospital, transporte, valoración completa al ingreso, índices de severidad del traumatismo, pruebas diagnósticas, lesiones, tratamientos efectuados y morbi-mortalidad.
Resultados: Los accidentes fueron más frecuentes en los niños que en las niñas (68.5 % frente a 31.5 %). El grupo de edad predominante fue el de 12-15 años (36.8 %). Los accidentes sucedieron con mayor frecuencia en la calle (37.2 %) que en el hogar (19.4 %) o en la escuela (13.8 %). El mecanismo más frecuente fue la caída (35.6 %) seguida del accidente de tráfico (23.7 %). El 14.7 % de los niños tuvieron al ingreso un Pediatric Trauma Score (P.T.S.) £ 8 (n=388). El 3.8 % se consideraron politraumatizados graves al presentar un Injury Severity Score (I.S.S.) ³ 15 (n=101). El 4.2 % de los niños precisaron cuidados intensivos. Las lesiones más frecuentes fueron las del aparato locomotor (58.1 %) y los traumatismos craneales (34.9 %). En 1.522 pacientes (57.8 %) se realizó algún tipo de procedimiento quirúrgico u ortopédico bajo anestesia general. La estancia media fue de 4.4 días (rango 1-214 días). En el 36.4 % de los pacientes mayores de 3 años se detectó algún tipo de secuela. La mortalidad global fue del 0.5 % (n=13) y del 12.8 % en el grupo de pacientes con un I.S.S. ³ 15.
Conclusiones: El análisis de los datos de nuestro Registro nos ha ayudado a conocer las características de la población pediátrica traumatizada en nuestro medio, a monitorizar el manejo del Trauma en los distintos niveles asistenciales y a desarrollar programas de prevención, y nos ha permitido comparar los resultados en términos de morbimortalidad con los de otros centros con el fin de que las posibles deficiencias en el sistema de asistencia puedan ser identificadas y corregidas.
17:24
PTOSIS PALPEBRAL CONGÉNITA: INDICACIONES , TÉCNICAS, TRUCOS Y TRAMPAS.
Enríquez de Salamanca J, Berenguer B, González B, Rodríguez P, Marín M, García T, González J
HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID
(Oral-3)
Introducción: La ptosis palpebral congénita consiste en una caída del párpado superior por déficit del complejo elevador músculo-aponeurótico. Es un problema relativamente frecuente con una repercusión estética y psicológica importante. Presentamos nuestra experiencia entre los años 1999 y 2001, describimos las técnicas usadas, analizamos los resultados y complicaciones y mencionamos los trucos utilizados en el tratamiento, así como las trampas que se pueden presentar.
Material y métodos: Hemos revisado los casos operados en la unidad entre los años 1999 y 2001, analizado la severidad de la deformidad, estudiado las técnicas empleadas y los resultados obtenidos, y anotado las complicaciones y fracasos presentados.
Resultados: Hemos encontrado 42 pacientes, con un total de 48 párpados operados. En 8 la ptosis era grave, en 27 moderada y en 7 leve.
En 25 pacientes usamos la resección aponeurótica por vía anterior, en 9 la resección tarso mulleriana por vía posterior y en 8 la suspensión frontal con fascia temporal.
Los resultados fueron buenos en 22 pacientes (52%), aceptables en 10 (24%) y malos en 10 (24%).
Como complicaciones hemos encontrado 4 lagoftalmos, 2 úlceras corneales, 1 alteración de la curvatura, 1 herniación de fórnix conjuntival, 1 hematoma retrobulbar y 2 enoftalmos. La herniación de fórnix y 1 enoftalmos precisaron corrección quirúrgica, el resto se solucionaron con tratamiento conservador.
En 7 casos la corrección fue insuficiente y en un caso hemos encontrado un síndrome de Marcus Gunn, con buen resultado estático y malo dinámico.
Conclusiones: La ptosis palpebral congénita es un problema relativamente frecuente en el que se pueden obtener buenos resultados en general adecuando la técnica a la severidad de la malformación. La morbilidad no es escasa pero suele solucionarse habitualmente sin secuelas.
17:32
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO DE LA MANO ESPÁSTICA.
Enríquez de Salamanca J, González B, Berenguer B, Rodríguez P, Marín M, García T, González, J
HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID
(Oral-5)
Introducción: La parálisis cerebral infantil (P.C.I.)puede provocar graves deterioro en la función de la extremidad superior, habitualmente por hemiparesia espástica. Incluso hoy en día hay una cierta tendencia a abandonar el tratamiento de estos pacientes por el retraso psicomotor que se suele asociar. Sin embargo puede obtenerse una importante mejoría en la función, la higiene, el vestido y, a veces, la cosmesis, en un grupo sorprendentemente grande de pacientes.
Material y métodos: Se describen la clasificación, objetivos, indicaciones quirúrgicas y técnicas más habituales utilizados en nuestra unidad en los pacientes espásticos. Se revisan los casos operados en los años 2000 y 2001 y se valoran los resultados según el cumplimiento de los objetivos, incluyendo el cambio de grado.
Resultados: Utilizamos la clasificación de Zancolli aceptada internacionalmente.
El objetivo principal es lograr el equilibrio entre apertura y cierre de la mano espástica. Secundariamente se busca la pinza lateral, disminución de la espasticidad, mejora de la cosmesis y, en casos extremos, facilitar la higiene. Las indicaciones quirúrgicas son, en esencia, la relajación de los bloques musculares espásticos más afectados por la P.C.I. Las técnicas quirúrgicas son, principalmente, las fasciotomías de relajación del grupo pronador-flexor; la tenotomía de Flexor Carpi Ulnaris, cubital anterior, y su trasposición para recuperar extensión de muñeca; la relajación del Flexor Pollicis Longus y la desinserción de Adductor Pollicis para relajar y abrir la columna del pulgar. En casos extremos se realiza el descenso del grupo pronador-flexor mediante la técnica de Page-Scaglietti. En los años 2000 y 2001 hemos operado 33 pacientes, 10 casos leves (I de la clasificación, 11 moderados (IIa de Zancolli), 8 severos (IIb) y 3 muy severos (III). Se obtuvieron muy buenos o buenos resultados en 25 casos, aceptables en 6 y malos en 2.
Conclusiones: A pesar del escepticismo imperante que lleva a un cierto abandono de estos pacientes con una adecuada selección de los casos se pueden lograr mejorías satisfactorias en la función de las manos de los pacientes afectos de P.C.I.
17:44
ALARGAMIENTO ESOFÁGICO SEGÚN TÉCNICA DE KIMURA PARA ATRESIAS DE ESÓFAGO TIPO I.
Morató Robert P, Rollán Villamarín, V Seguel Ramírez F, García Aroca J, Aguado Roncero P, Alonso Calderón JL, Álvarez Bernaldo de Quirós M, Bocanegra Carranza A, Cortés Gómez M, De Mingo Misena L, Florez Perez F, Ollero Fresno JC, Ollero Caprani JM.
HOSPITAL DEL NIÑO JESÚS. MADRID.
(Póster presentado nº 16)
Introducción: Las atresias de esófago con gran distancia entre los cabos han sido tratadas con numerosas técnicas quirúrgicas, siendo la interposición de colon la más aceptada. En 1986 el Dr. Ken Kimura cirujano de la Universidad de Iowa, describe una técnica de alargamiento subcutáneo del cabo superior esofágico para las atresias esofágicas con gran separación entre cabos.
La técnica consiste inicialmente en una gastrostomía de alimentación y una cervicostomía. Posteriormente rehace la cervicostomía varios centímetros hacia abajo subcutáneamente manteniendo la tensión con puntos a la fascia pectoral. Inicialmente realizaba miotomías en espiral pero actualmente no las considera necesarias. Este alargamiento lo repite 2 ó 3 veces con intervalos de 2 a 6 meses.
Material y métodos: Paciente varón de 2 años de edad que acude a nuestra consulta para una segunda opinión. El niño es portador de una gastrostomía de alimentación y una esofagostomía cervical lateral izquierda por una atresia tipo I, en la que tras una toracotomía lateral derecha no se pudo anastomosar. El paciente está programado para una interposición de colon.
Se le comenta a los padres la posibilidad de utilizar la técnica de alargamiento esofágico según Kimura. En la primera elongación esofágica se consigue llevar el esófago desde el cuello hasta 2 cm. por debajo de la clavícula. A los 3 meses nuevo estiramiento, rehaciendo la esofagostomía por encima de la mamila. Tras esta intervención se produjo una fístula salivar a nivel de la mitad del esófago que hubo que cerrar quirúrgicamente. Tras 6 meses se realizó una tercera elongación hasta por debajo de la mamila.
A los 4 meses se realizó una toracotomía derecha por 3º y 5º espacio intercostal, previa liberación del esófago superior e introducción a hemitórax derecho a nivel de cuello y estrecho superior prevertebralmente. Se realiza anastomosis término terminal de esófago sin tensión.
Posteriormente y ante la clínica de reflujo gastro-esofágico, se le practica una funduplicatura de Nissen, encontrándose suficiente esófago intraabdominal.
Resultados y conclusiones: La anastomosis esofágica no tuvo fístulas ni precisó dilataciones por estenosis. Hoy por hoy el paciente mantiene una alimentación oral normal para su edad.
Esta técnica permite elongar el esófago proximal de 2 a 6 cuerpos vertebrales y sobre todo no impide la realización de cualquier otra técnica quirúrgica, sino que incluso puede facilitarlas.
Consideramos que esta técnica es una muy buena opción en las atresias tipo I.
17:47
SÍNDROME DE MEGAVEJIGA-MICROCOLON-HIPOPERISTALTISMO INTESTINAL: COMO MEJORAR LA SUPERVIVENCIA
Hernández E, Lluna J, Vila JJ, García-Sala C.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Póster presentado nº 30)
Introducción: Desde que Berdon describió este síndrome en 1976, se han publicado alrededor de 90 casos con una mortalidad del 72% en el primer año de vida. Suele presentarse como un cuadro de obstrucción intestinal neonatal y las complicaciones postoperatorias, la sepsis y el fallo hepático, son los responsables de la mortalidad en la mayoría de los pacientes. Presentamos nuestra experiencia en 4 casos de síndrome de megavejiga-microcolon-hipoperistaltismo intestinal (MMH).
Pacientes y metodo: De los cuatro casos 3 de ellos eran hermanos. Uno falleció en periodo neonatal por sepsis tras ser intervenido por cuadro de obstrucción intestinal. El segundo fue diagnosticado intraútero decidiendo los padres interrupción del embarazo. El tercero tiene actualmente 4 meses y es portador de ileostomía y de cateterismo vesical permanente. Aunque sigue una pauta de nutrición parenteral total, se encuentra en fase de introducción y tolerancia de nutrición enteral. La paciente de mayor supervivencia tiene 4 años de edad. Ha sido intervenida quirúrgicamente en numerosas ocasiones y en este momento su nutrición es enteral completa, no siendo portadora de ostomías ni cateterismo vesical.
Discusión y conclusiones: Los hallazgos característicos del síndrome de MMH son el hipoperistaltismo en un intestino delgado corto, la malrotación, el microcolon y la megavejiga. Esta inusual combinación de obstrucción funcional intestinal y urinaria ha sido la causa de la fatal evolución en la mayoría de los casos. Se ha descrito en algunos casos la mejoría de la función intestinal y urinaria con la maduración del niño, hecho que nosotros hemos podido comprobar. Para conseguir este objetivo debe asegurarse: 1) Una nutrición adecuada. Inicialmente será parenteral mediante el empleo de catéteres venosos centrales. 2) Los catéteres y vías han de ser celosamente conservados ya que su uso será prolongado, y de la existencia y conservación de éstos puede depender la vida del paciente. 3) La nutrición enteral debe intentarse precozmente con el fin de evitar las consecuencias de una nutrición parenteral prolongada (riesgo de sepsis y fallo hepático). 4) Las intervenciones quirúrgicas derivativas serán precisas en diversos momentos de la evolución, y en caso de ser necesaria una resección, esta será lo más económica posible.
17:50
OBSTRUCCION INTESTINAL POR HERNIA DIAFRAGMATICA CRONICA SECUNDARIA A DRENAJE DE EMPIEMA
Vallejo D, Pérez G, Barajas V, Ruiz C.
FUNDACIÓN JIMÉNEZ DÍAZ. MADRID
(Póster presentado nº 33)
Introducción: Las lesiones diafragmáticas son muy raras en los niños ocurriendo del 3 al 5% en los pacientes con traumatismo abdominal cerrado severo y hasta en un 15% de los pacientes con heridas penetrantes en la zona inferior del tórax. Presentamos el caso de un paciente con obstrucción intestinal por hernia diafragmática traumática izquierda causada por la colocación de un drenaje pleural para el tratamiento de un derrame para-neumónico 10 años antes.
Caso clínico: Paciente varón de 15 años de edad que acude al servicio de urgencias por cuadro de dolor abdominal y vómitos biliosos de 48 horas de evolución. Antecedentes personales: neumonía izquierda con empiema que preciso drenaje a los 5 años de edad; episodios ocasionales de dolor abdominal. En la exploración física destaca dolor abdominal difuso sin defensa y distensión abdominal; dos lesiones cicatriciales a nivel de línea axilar anterior en 7º espacio intercostal izquierdo. Rx abdomen: patrón obstructivo distal. Ecografía abdominal: mínima cantidad de líquido peri esplénico. Enema opaco: stop en ángulo esplénico con imagen sugestiva de hernia de colon hacia hemi-tórax izquierdo. TAC toraco-abdominal: hernia diafragmática con contenido intestinal en tórax. Se realiza laparotomía media supraumbilical encontrando defecto en hemi-diafragma izquierdo a nivel medio lateral, de unos 3-4cms de diámetro por donde se hernia epiplón mayor y ángulo esplénico del colon, existiendo adherencias fibrosas entre epiplón y pleura. Se realiza liberación, reducción y cierre del defecto diafragmático. El postoperatorio y seguimiento durante 2 años cursaron sin incidencias.
Comentarios: En la literatura revisada hemos encontrado muy pocas referencias de hernia diafragmática causada por la colocación de drenaje pleural.
17:53
RECONSTRUCCIÓN MAMARIA EN PACIENTE CON GRAN MALFORMACIÓN LINFÁTICA TORÁCICA
Berenguer Fröhner B, Enríquez de Salamanca Celada J, González Meli B, Rodríguez Urcelay P, García García T, González Cavero J, Marin Gutzke, M.
HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID
(Póster presentado nº 20)
Introducción: Las malformaciones linfáticas (ML) pueden presentarse como formas macroquísticas, microquísticas o combinadas. El tratamiento más efectivo es la resección quirúrgica, en ocasiones combinada con esclerosis. Sin embargo son muy frecuentes las recidivas, por dilatación de canales residuales. Además no es raro que aparezcan complicaciones en el postoperatorio temprano, que incluyen: seroma, hematoma y celulitis. Presentamos un caso de asimetría mamaria secuela de cirugía de ML reconstruida con expansor y prótesis mamaria. No existen referencias en la literatura del uso de implantes mamarios bajo ML.
Material y métodos: Paciente mujer de 16 años que nació con una gran malformación linfática en la región torácica D y miembro superior derecho. Durante la infancia fue intervenida en 5 ocasiones realizándose extirpaciones parciales y esclerosis con tissucol y etoxisclerol. Como consecuencia presentaba una cicatriz retráctil en el lado derecho del tórax y una asimetría mamaria severa. Acudió a la consulta de cirugía plástica para conocer las posibilidades de corrección. La edad y la constitución de la paciente favorecían la indicación de reconstrucción con expansor y prótesis mamaria, sin embargo la existencia de restos de ML en toda la pared torácica suponía un riesgo teórico elevado de sufrir complicaciones como: seroma, hematoma o infección. No encontramos referencias bibliográficas respecto al uso de prótesis bajo ML. Así se explicó a la paciente, quien aún así deseaba ser intervenida. Se colocó un expansor anatómico de 550cc que se expandió durante 3 meses. Entonces se sustituyó por una prótesis definitiva de gel de silicona de 300cc, redonda. En ambas intervenciones se extremaron los cuidados higiénicos y se instauró protocolo antibiótico. También recibió corticoterapia postoperatoria para disminuir el drenaje seroso.
Resultados: La paciente no sufrió complicaciones en ninguna de las 2 intervenciones y el resultado de la reconstrucción ha logrado una buena simetría y ha sido muy gratificante para ella.
Conclusiones: La utilización de implantes bajo tejidos con malformaciones linfáticas conlleva un mayor riesgo teórico de sufrir complicaciones. Sin embargo el cuidado extremo en la utilización de medidas antisépticas junto con una adecuada farmacoterapia la convierte en una alternativa segura a considerar en situaciones particulares.
17:56
LIPOSUCCIÓN EN LIPOMATOSIS MÚLTIPLE BENIGNA PEDIÁTRICA
Prat J, Sancho MA, Parri FJ, Sorolla JP, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. DE BARCELONA
(Póster presentado nº 48)
Introducción: Desde 1975, la liposucción se ha ido aplicando a un número creciente de patologías como un procedimiento alternativo a la cirugía convencional. Además de la cirugía cosmética, es también terapéutica en otras condiciones como la lipomatosis múltiple benigna (LMB).
La LMB es una enfermedad rara, caracterizada por depósitos de grasa no encapsulados, de distribución simétrica e indolora del cuello y parte alta del tronco. Es de predominio en varones con antecedentes familiares de desórdenes metabólicos e ingesta de alcohol. El tratamiento es la cirugía resectiva convencional que suele dejar lesiones cicatrízales considerables. Presentamos un caso clínico de LMB en una niña de 10 años con distribución atípica del hemicuerpo inferior tratada con liposucción.
Material y métodos: Niña de 10 años, con un peso de 40 kg y talla 146cm, con un deformante aumento de volumen de predominio en región glútea bilateral y ambos muslos. Controlada desde el primer año de vida, evoluciona asintomática, sólo con disconfort cosmético. Sin antecedentes familiares y con analítica normal. La TAC mostró un acúmulo de grasa subcutánea que produce una importante deformidad, especialmente a nivel glúteo derecho y cara anterior de muslo izquierdo que se prolonga hasta tercio proximal de la pierna. La RNM de pelvis y extremidades inferiores mostró una importante hipertrofia de la grasa glútea y de muslos sin compromiso de la musculatura subyacente ni compresión de estructuras vasculares. La punción por aguja fina mostró la presencia de células grasas maduras no encapsuladas.
Resultados: Se planea liposucción por etapas. Se utiliza técnica estándar, infiltración con solución vasoconstrictora e incisiones de 1.2cm previo diseño de zona a lipoaspirar. El volumen extraído de grasa es el equivalente al líquido infiltrado. Se efectúa liposucción del tejido subcutáneo superficial y profundo. Se realizaron tres procedimientos con un lapso de 6 meses y un promedio de 800ml de grasa aspirada por intervención. El postoperatorio ha cursado sin complicaciones. El resultado cosmético es muy satisfactorio.
Conclusión: La liposucción es un procedimiento terapéutico en la LMB. Los buenos resultados y escasa morbilidad asociada la convierten en un método de elección.
18:30-20:00 SESION CIENTIFICA VIII: CIRUGIA GENERAL
Moderadores:
A. Bautista Casanova (Santiago Compostela)
JL. Alonso Calderón (Madrid)
18:30
PRESENCIA DE CIRUGÍA PEDIÁTRICA EN INTERNET. ¿A QUE NIVEL ESTAMOS?
Sobrido Prieto M, Gómez Tellado M , Méndez Gallart R, Somoza I, Liras J, Sánchez A,Vela Nieto D, González Guitián C.
HOSPITAL JUAN CANALEJO. A CORUÑA.
(Oral-3)
Introduccion: Más allá de la formación académica, el médico necesita de una constante actualización para la práctica clínica. Internet puede desempeñar un importante papel en la formación médica continuada facilitando acceso a información científica relevante: libros y revistas electrónicas, guías de práctica clínica, informes, debates... la accesibilidad e hipertextualidad hacen de Internet una herramienta indispensable. Sin embargo, la proliferación de literatura biomédica a través de las nuevas tecnologías, ha provocado un caos en Internet. La falta de estructuración hace a las sociedades profesionales las vías principales para estar al día en el saber médico.
Objetivos: Detectar la presencia de recursos y contenidos de las sociedades de Cirugía Pediátrica en internet, así como evaluar su calidad.
Metodología: A.- Localización: Motores de búsqueda (Google, Altavista) así como directorios disponibles en la red. B.- Evaluación: Se ha valorado la presencia de Información propia de la sociedad (actualización y responsables), acceso a información científica (cursos de formación médica continuada. libros y revistas electrónicas, guías de práctica clínica...), presencia de contenidos propios, formato de visualización (HTML, PDF), externalidad de la página (enlaces) e idiomas disponibles.
Resultados: Hemos localizado n =21 páginas de sociedades científicas de Cirugía Pediátrica en Internet, de las cuales n =7 en español. Ninguna estaba conveniente actualizada (último mes). La mayor parte de las páginas actualizadas no aportan más que los miembros que componen las sociedad. En n =16 páginas se oferta información sobre los próximos congresos de las Sociedades, sin embargo, la falta de actualización hace que dicha información resulte incompleta. El número de enlaces recibidos guarda relación, no significativa, con la calidad aportada.
Conclusiones: La información ofertada por las Sociedades de Cirugía Pediátrica en Internet resulta incompleta. Estas páginas no cumplen una función de actualización de los conocimientos médicos necesaria para la formación médica continuada de la Cirugía Pediátrica.
18:38
NIVEL DE EVIDENCIA CIENTIFICA EN LA CIRUGIA PEDIATRICA ESPAÑOLA
Ibáñez V, Lluna J, Hernández E
HOSPITAL GENERAL. CASTELLÓN. HOSPITAL LA FE. VALENCIA
(Oral-3)
Introducción: La cirugía pediátrica se caracteriza por un déficit de estudios con alto grado de evidencia científica, estimándose que el 60% de las intervenciones se basan en estudios de seguimiento prospectivo o series retrospectivas, lo que no supone una evidencia científica sólida. Nuestro objetivo es evaluar el grado de evidencia científica en el ámbito de la cirugía pediátrica española.
Material y métodos: Revisamos los artículos publicados en la revista Cirugía Pediátrica en los últimos 5 años, evaluando el grado de evidencia según la clasificación de la US Preventive Service Task Force y su validez interna y relevancia de sus resultados mediante las guías de Medicina Basada en la Evidencia de Sackett y cols.
Resultados: Entre el año 1997 y el 2002 se han publicado un total de 130 artículos, descartados casos clínicos y editoriales. En la clasificación por temas, los más frecuentes fueron: cirugía general y aparato digestivo 43 (33%), urología 30 (23%), torácica y traqueal 16(12.3%) , experimental 13(10%) y oncología 6(4.6%). Para el estudio del grado de evidencia se descartaron los trabajos de cirugía experimental. El 94% fueron estudios descriptivos (evidencia grado III). Unicamente se halló un ensayo clínico aleatorizado (evidencia grado I), un ensayo controlado no aleatorizado (grado II-1) y cinco estudios con evidencia grado II-2 (tres estudios de cohortes y dos caso-control). El defecto más frecuentemente hallado en aquellos que valoraban la efectividad de una medida o tratamiento fue la ausencia de un grupo control y, en caso de que lo hubiera, la asignación aleatoria de los sujetos; en los artículos que valoraban la utilidad de una prueba diagnóstica, la comparación a ciegas e independiente con la prueba de referencia; y en artículos sobre pronóstico, la ausencia de estimación de la probabilidad de que ocurriera el desenlace estudiado.
Discusión: Al igual que en el resto de la literatura anglosajona, existen pocos trabajos con alto grado de evidencia científica, ya sea por la infrecuencia de ciertos procesos, por el rechazo de los padres a participar en ensayos clínicos o por la dificultad de poner a prueba técnicas quirúrgicas ya estandarizadas, predominando las revisiones de carácter descriptivo. Curiosamente y también como a nivel internacional, los trabajos con mayor grado de evidencia (un estudio grado I y otro grado II-1) versaron sobre analgesia y fueron elaborados por anestesistas.
18:46
OPTIMIZACIÓN DE IRRADIACIÓN EN RADIOLOGÍA PEDIÁTRICA
Cortina Orts H, Garcia-Sala Viguer C.
HOSPITAL LA FE. VALENCIA.
(Oral-5)
Durante los últimos años se viene produciendo una progresiva sensibilización acerca de la relación entre irradiación en radiodiagnóstico y cáncer, especialmente en el ámbito de la pediatría. Obedece a la información, pasados 45 años, de que hay un incremento de cáncer, estadísticamente significativo, entre los individuos, entonces en edad infantil, que sufrieron irradiación derivada de la explosión de la bomba atómica en el rango de los 25 mSievert, es decir, en el espectro de la Radiología Convencional y Tomografía Computarizada.
En el nuestro Hospital Infantil se decide, en Abril de 2002, que debido a el incremento de actividad en esta vertiente se propicie, finalmente, la creación del Comité Clínico de Protección Radiológica, de carácter multidisciplinario.
Las líneas de actuación son las siguientes:
1.- Optimización de dosis en Radiología Convencional. Se ha obtenido disminución de dosis del orden del 30%.
2.- Optimización de dosis en TC Helicoidal. Reducciones equivalentes en algunas áreas.
3.- Guía de Indicaciones. Creación de cinco Comisiones interdisciplinarias con el objetivo de racionalización de estudios significativos por su frecuencia o carga de radiación.
4.- Comisión específica de Neonatología. Reducción de dosis en población de máximo riesgo.
5.- Implantación progresiva de la Tarjeta de Irradiación individual, inicialmente en Neonatología.
Se analiza los resultados en cada apartado.
18:58
Peiró JL, Gratacós E, Carreras E, Lloret J, Torán N, Salcedo S, Deprest J, Nicolaides KH, Martínez-Ibáñez V
HOSPITALS VALL D’HEBRON. BARCELONA. HOSPITAL 'GASTHUISBERG', LEUVEN, BELGIUM. KINGS COLLEGE HOSPITAL MEDICAL SCHOOL, LONDON, UK.
(Oral-5)
Introducción: La hernia diafragmática congénita (HDC) de diagnóstico prenatal precoz, antes de la 20 semanas de gestación, presenta mal pronóstico vital por la hipoplasia pulmonar que comporta. Se han determinado diversos factores pronósticos prenatales que confirman la severidad de la HDC y la inviabilidad de estos fetos, como son el índice ecográfico pulmón-cabeza LHR (lung-head ratio) y la herniación del hígado a la cavidad torácica. Fruto de la observación clínica, se objetivó que los fetos con atresia traqueal o laríngea presentaban una importante hiperplasia pulmonar. Así, se probó la oclusión de la traquea en distintos modelos animales con HDC inducida, y se evidenció un crecimiento pulmonar. En una segunda fase se aplicó al feto humano en 2 centros norteamericanos. Actualmente se ha creado un protocolo de colaboración a nivel europeo, del cual formamos parte, para la oclusión traqueal de fetos con HDC severa mediante técnica fetoscópica.
Material y Métodos: Hasta la fecha, hemos practicado la oclusión traqueal mediante balón endotraqueal colocado de forma endoscópica en 15 casos de HDC, 3 de ellos en nuestro centro. Todos los casos se someten a una evaluación y estudio con ecografía, resonancia nuclear magnética (RNM) ultrarápida y amniocentesis. Todos cumplen criterios generales de selección, así como criterios de severidad de la HDC como herniación hepática e importante hipoplasia pulmonar (LHR<1). La intervención se practica a las 26 semanas de gestación, con anestesia epidural, y consiste en acceder a la cavidad uterina mediante un fetoscopio Storz (prototipo especialmente diseñado para este protocolo europeo) que contiene una óptica de 1.2 mm., mantieniendo un sistema de amnioinfusión-aspiración con solución de Hartmann a 38ºC. Tras la introducción del fetoscopio en la traquea fetal, se rellena un balón separable del catéter que lo acompaña y se deja hinchado ocluyendo la luz traqueal. En todo momento existe control ecográfico fetal, que comprobará la buena posición del globo endotraqueal. Se hace un seguimiento materno-fetal estricto con estudio ecográfico y RNM. En el momento del parto, extraemos el balón mediante traqueoscopia con un procedimiento E.X.I.T.(EX-utero intrapartum treatment) entre las 34 -35 semanas de gestación.
Resultados: No hemos tenido complicaciones intraoperatorias. En el seguimiento postoperatorio con RNM hemos podido objetivar un crecimiento pulmonar tanto del pulmón contralateral a la HDC como del muñón pulmonar ipsilateral, así como un incremento del índice LHR >2 en el estudio ecográfico. En el plazo de 10 días, han nacido nuestros 3 casos. En los otros 2 centros europeos, hasta la fecha, han nacido 10 casos, de los que 7 sobreviven y 3 se abortaron una semana después de la oclusión traqueal.
Conclusiones: La oclusión traqueal fetal se ha mostrado efectiva en los modelos experimentales animales, y en los primeros casos de aplicación al feto humano parece que ofrece esperanzas vitales para estos casos de HDC severa que con el tratamiento convencional tienen una mortalidad del 100 %. El principal enemigo de la cirugía fetal en general, es el trabajo de parto prematuro o la rotura prematura de membranas. El acceso fetoscópico y la tocolisis disminuyen la incidencia de esta eventualidad
19:10
DIAGNÓSTICO Y MANEJO DE LA TRAQUEOBRONQUITIS NECROTIZANTE
García-Casillas MA, Matute J.A, Sanz E, Bernardo B, Cerdá J, Sánchez O, Molina E, Sánchez M, Vázquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-3)
Objetivo: La traqueobronquitis necrotizante es una entidad descrita en neonatos sometidos a ventilación mecánica. Los pacientes presentan un espectro clínico muy variable desde lesiones prácticamente asintomáticas hasta una obstrucción severa de la vía aérea que ocasiona un 45 % de mortalidad. El objetivo de nuestro estudio es analizar nuestra esperiencia en el manejo de estos enfermos.
Material y métodos: En los últimos tres años hemos tratado ocho enfermos diagnosticados de traqueobronquitis necrotizante. La edad media de presentación fue de 0.84±0.95 meses, con una edad gestacional de 37.43±2.3 semanas. El peso medio era de 3.07±1.04 kg. Cinco pacientes tenían una cardiopatía congénita (62.5%) ( tres ventrículos izquierdo hipoplásicos, una atresia pulmonar con CIV y una cardiopatía compleja) y tres sufrían una insuficiencia respiratoria grave (37.5 %) (dos bronconeumonías y una enfermedad de membrana hialina). Hemos analizado los posibles factores predisponentes, síntomas, diagnóstico, tratamiento y resultados obtenidos.
Resultados: Todos los pacientes presentaron en algún momento un cuadro de shock que requirió tratamiento con drogas vasoactivas. Cinco pacientes recibieron asistencia respiratoria convencional (62.5 %) mientras que tres enfermos recibieron ventilación con alta frecuencia (37.5 %). No había diferencias significativas en los parámetros ventilatorios de ambos grupos (PMA. PIP, PEEP). Tres enfermos estaban bajo el soporte ECMO cuando desarrollaron el cuadro de traqueobronquitis necrotizante. El tratamiento en todos los enfermos consistió en la realización de broncoscopias seriadas con lavado bronquial para la extracción de material necrótico. No hubo ninguna complicación tras el procedimiento. Una paciente presentó una estenosis residual en el bronquio principal izquierdo. Tres pacientes han fallecido durante el seguimiento por causas no relacionadas con la traqueobronquitis necrotizante. El tiempo de seguimiento es de 10,33±7.61 meses.
Conclusiones: La traqueobronquitis necrotizante parece estar aumentando en su incidencia en las unidades de intensivos neonatales de alta complejidad, debido a una mayor supervivencia de pacientes con fallo respiratorio grave y shock severo. La hipotensión grave con el shock parece ser un factor predisponente en el desarrollo de esta lesión en estos enfermos. La broncoscopia terapéutica representa la opción terapéutica fundamental para la supervivencia de estos enfermos.
19:18
García-Casillas MA, Blanco D, Cerdá J, Maderuelo E, Matute JA, Molina E, Sánchez O, De Agustín JC, Sánchez M, Vázquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-5)
Introducción: La oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) tiene una morbilidad asociada debido, entre otros factores, a las lesiones neurológicas presentes en estos enfermos. El objetivo de nuestro trabajo es analizar la evolución en el neurodesarrollo de los recién nacidos con insuficiencia respiratoria que precisaron ECMO.
Material y Métodos: En el presente estudio se incluyen 12 pacientes que requirieron ECMO por fallo respiratorio grave. Todos los pacientes tienen un seguimiento mayor de 18 meses. Las indicaciones diagnósticas fueron: síndrome de aspiración meconial (n =4), sepsis neonatal/bronconeumonía (n =4), hernia diafragmática (n =2), rotura traqueal (n =1), citrulinemia (n =1). Dos pacientes presentaban además una cardiopatía congénita asociada. Estudiamos la evaluación neurológica antes, durante y tras ECMO mediante neuroimagen, EEG y clínica. Para la evaluación del seguimiento se siguieron las recomendaciones adaptadas de la ELSO para detección de déficits motores, sensoriales y cognitivos.
Resultados: Ocho pacientes no presentan ningún déficit en el neurodesarrollo, dos pacientes tienen un retraso leve moderado, otro enfermo ha desarrollado un retraso en la adquisición del lenguaje y el último enfermo, perdido en el seguimiento, presentaba un infarto cerebral. Los dos pacientes con retraso leve moderado estaban diagnosticados de cardiopatía congénita (cardiopatía compleja, interrupción del arco aórtico.) De los ocho paciente con desarrollo neurológico normal, cuatro tienen una RMN normal, uno hiperintensidad periventricular occipital, otro un edema cerebral difuso y dos trombosis de los senos venosos. Cuatro pacientes presentaban alteraciones menores en el EEG presentando un desarrollo neurológico normal.
Conclusiones: Los principales indicadores de evolución adversa fueron: daño neurológico previo a la entrada en ECMO y necesidad de reanimación cardio-pulmonar previa. La presencia de cardiopatía asociada parece tener un efecto negativo en el desarrollo neurológico de estos enfermos. La presencia de alteraciones menores EEG, o crisis sin lesión estructural no se correlacionaron con pronóstico adverso. La evolución neurológica de los pacientes con determinadas lesiones en la RMN es favorable.
19:30
MANEJO DEL ANGIOMA SUBGLÓTICO EN LACTANTES
García-Casillas MA, Matute JA, Cerdá J, Vázquez J.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Oral-3)
Introducción: El angioma subglótico es una entidad poco frecuente cuyo tratamiento es difícil de estandarizar. Se han descrito múltiples actitudes terapéuticas con resultados clínicos variables. Presentamos nuestra experiencia en el manejo de estos enfermos.
Material y métodos: Durante los últimos tres años hemos tenido la oportunidad de tratar cuatro pacientes diagnosticados de angioma subglótico. La edad media de presentación fue de 4,5±2,8 meses y el peso de 6,9±2,04 Kg. Presentamos sus características clínicas, los síntomas de presentación, la localización y tamaño de la lesión, el grado de obstrucción producida (según la clasificación de estenosis subglótica de Cotton), el tratamiento aplicado en cada caso, las complicaciones y los resultados obtenidos a largo plazo.
Resultados: Las lesiones producían una obstrucción media del 83,75% de la luz laríngea (rango 75%-90%), localizándose la lesión en dos casos en la región posterolateral derecha, otro en la izquierda y el último era completamente circular. Todos los pacientes han sido tratados inicialmente con corticoides orales, recidivando la lesión tras suspender el tratamiento. Posteriormente en todos los enfermos se ha realizado una resección submucosa del angioma mediante cirugía abierta de la laringe. Ningún paciente precisó la realización de una traqueostomía. Entre las complicaciones cabe destacar una estenosis subglótica grado III que requirió una laringoplastia anterior y posterior. Una paciente ha fallecido por una sepsis fulminante secundaria al tratamiento médico a los 4 meses de la intervención quirúrgica. Actualmente los pacientes supervivientes están asintomáticos y sin tratamiento. El tiempo medio de seguimiento es de 18 meses (rango 6 meses-3 años).
Conclusiones: El tratamiento del angioma subglótico es difícil de homogeneizar. La corticoterapia prolongada tiene efectos adversos importantes en niños. La cirugía abierta ocupa un lugar dentro del tratamiento de los angiomas de gran tamaño. La traqueostomía como opción terapéutica debe evitarse en el manejo de estos enfermos.
19:38
Liras J, Méndez R, Tellado M, Somoza I, Sánchez-Abuín A, Trisac JL, Consuegra J, Aymerich H, Vela D.
HOSPITAL JUAN CANALEJO. A CORUÑA.
(Oral-3)
Introducción: La hernia diafragmática congénita (HDC) es una patología sencilla de diagnosticar mediante ecografía fetal. Aquellos casos con mal pronóstico (severa hipoplasia pulmonar) son susceptibles de terapia antenatal. La oclusión temporal mediante clip traqueal o balón endotraqueal en la vía aérea ha resultado ser efectiva tanto a nivel experimental como en humanos a la hora de favorecer el desarrollo del pulmón hipoplásico. Presentamos la primera experiencia realizada en España de supervivencia de un feto diagnosticado de HDC tratado intraútero mediante balón endotraqueal que fue sometido posteriormente a un procedimiento EXIT para su retirada y a la corrección protésica del defecto.
Caso clínico: Primigesta de 29 años con diagnóstico de HDC en la semana 20 con visualización de estómago, asas intestinales y lóbulo hepático izquierdo en tórax. Cociente cefalo-pulmonar <1. Ante los signos de mal pronóstico para la viabilidad postnatal del feto y la decisión materna de no interrumpir el embarazo, se decide por el equipo de intervención fetal de nuestro centro la posibilidad de corrección antenatal. Tras contactar con el Hospital Universitario de Lovaina, se inserta en este Centro un balón inflable a nivel de carina mediante fetoscopia con un solo trocar de 3.3 mm en la semana 27. Los controles realizados aseguraron la viabilidad, posición adecuada del balón y mejoría del cociente cefalo-pulmonar (1.5). En la semana 33 ante el inicio del trabajo de parto prematuro se decide realización de procedimiento EXIT para extracción del balón mediante traqueo-broncoscopia bajo soporte placentario con relajación uretina completa. El procedimiento se lleva a cabo de forma satisfactoria y el neonato es intubado tras la retirada. Sometido a ventilación mecánica de alta frecuencia, fue intervenido en la UCI neonatal en las 24 horas iniciales de vida reparando el defecto con un parche de Gore-Tex. La evolución posterior fue favorable y en la actualidad tiene 6 meses de vida extrauterina y no precisa ningún tipo de ayuda ni soporte ventilatorio. Su desarrollo psicomotor y controles EEG son normales.
Conclusiones: El hecho de que hasta el momento este caso sea el tercer paciente vivo sometido a esta técnica le confiere un valor añadido. Creemos que pese a su naturaleza aún en fase de desarrollo experimental, esta opción terapéutica está indicada en aquellos casos de HDC con mal pronóstico antenatal en los cuales no se opte por una interrupción del embarazo. La intervención fetal es la “asignatura pendiente” en los servicios de Cirugía Pediátrica de nuestro país.
19:46
DISTRACCIÓN ARTICULAR EN NIÑOS CON ANQUILOSIS TÉMPORO MANDIBULAR.
Sancho MA, Parri FJ, Sorolla JP, Prat J, Casal C, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado nº 14)
Introducción: La distracción ósea es un procedimiento descrito originalmente para el alargamiento de huesos largos, pero durante la última década se adaptó a la mandíbula y otros huesos de la cara, lo que permitió el manejo de diferentes patologías cráneo-faciales. Dados los avances en las técnicas quirúrgicas como también en el desarrollo de diferentes tipos de distractores, las indicaciones para su empleo se han incrementado. El objetivo de esta presentación es mostrar la utilidad de la distracción en el tratamiento de pacientes pediátricos con anquilosis de la articulación témporo mandibular (ATM).
Material y Métodos: El procedimiento se ha utilizado en 4 pacientes afectos de anquilosis unilateral de la ATM. La etiología fue: artritis séptica neonatal (2), traumática (1) y otra de origen no precisado. Las edades varían desde los 3 años hasta los 9 con una media de 6 años. Todos los casos se presentan con gran limitación de la apertura bucal. Técnica quirúrgica: abordaje pre-auricular, artrotomía y resección conservadora del segmento anquilótico. Instalación de un distractor unidireccional extraoral con fijación al hueso malar y rama ascendente de la mandíbula. La distracción se inicia al tercer día post-operado a un rango de 1mm/día hasta el día 15. Concluida la elongación se inicia rehabilitación articular.
Resultados: En todos los pacientes se logra vencer la resistencia anquilótica a la apertura bucal. Se consigue una articulación estable e indolora con función adecuada y mínima deformidad oclusal.
Conclusiones: El tratamiento de la anquilosis de la ATM incluye tres principios básicos de acuerdo a nuestro criterio:
Eliminar el foco anquilótico
Soporte del espacio residual
Movilización articular precoz
La distracción articular con aparato extraoral permite lograr estos tres principios básicos, sometiendo al paciente a una recuperación dinámica y satisfactoria.
19:49
FRACTURAS DEL CÓNDILO MANDIBULAR EN LA EDAD PEDIATRICA
Sancho MA, Sorolla JP, Brunet Ll, Parri FJ, Rivera A, Casal C, Morales L.
HOSPITAL SANT JOAN DE DÉU-CLÍNIC. BARCELONA
(Póster presentado nº 15)
Introducción: Al ser las fracturas mandibulares menos frecuentes en la edad pediátrica, existe en la literatura cierta controversia respecto al tratamiento y en especial a las que afectan a la región condilar en la edad pediátrica.
Material y métodos: Estudio clínico retrospectivo del periodo 1990-2002 en el que se trataron 101 pacientes afectos de fracturas mandibulares, cuyo seguimiento fue como mínimo 6 meses. Se evalúa: sexo, edad, tipo de fractura, mecanismo etiológico, tratamiento realizado y evolución.
Resultados: Predominio del sexo masculino (62% relación 1,6:1). El intervalo de edad fue 2-17 años (media de 9 años). El 77% de las fracturas mandibulares se localizaron en la región condilar, siendo el 60% de las mismas unilaterales y el 40% bilaterales. La etiología en la primera década de la vida fue en un 76% caída casual, seguida de accidentes en bicicleta, A partir de los 10 años predominan los accidentes de tráfico (motocicleta) en un 42% y bicicleta 32%.
Resultados del tratamiento: El tratamiento dependió de la edad del paciente y de la afectación clínica: mal oclusión secundaria y limitación del funcionalismo articular.
El tratamiento fue mayoritariamente conservador: El 38% recibió tratamiento combinado con fijación intermaxilar y cinesiterapia, el 60% únicamente cinesiterapio o rehabilitación funcional y un solo paciente requirió tratamiento quirúrgico.
Conclusiones: Del tratamiento interdisciplinario, entre cirujano y ortodoncista, en las fracturas condilares en la edad pediátrica, ha resultado un protocolo de tratamiento conservador con resultados satisfactorios.
2- El tratamiento funcional después de la fijación intermaxilar o como terapia única permite el remodelado condilar y minimiza la posible disfunción de la articulación temporo-mandibular.
El pronóstico de las fracturas condilares depende de la edad. En pacientes menores de 12 años observamos una restitución condilar íntegra.
19:52
Alonso L, Lopez JC, Ayala J, Maderna O, Castro M, Garcia , Ros Z, Diaz M, Vazquez F, Camacho F., Aguilera J.
HOSPITAL MATERNO INFANTIL DE LAS PALMAS, LAS PALMAS DE G.C. HOSPITAL LA PAZ, MADRID. HOSPITAL REINA SOFIA, CORDOBA. HOSPITAL CARLOS HAYA MÁLAGA.
(Póster presentado nº 18)
Introducción: La tendencia actual en el tratamiento tópico antimicrobianos a sustituir las cremas por apósitos. Aquellas presentan una interferencia manifiesta en la epitelizacion, su retirada diaria es molesta y las complicaciones derivadas del uso del excipiente( sensibilización e intoxicación) no son infrecuentes.
Los apósitos activos en los que el principio activo se libera lentamente han pasado a ocupar un primer plano en la terapia y profilaxis antimicrobiana por su sencillez de aplicación, efectividad, duración de efecto bactericida y disminución del coste sin efectos secundarios notables. En este ámbito de renovación del método de aplicación de principios activos tópicos, los apósitos de plata cristalina han sido pioneros en su uso y en EEUU ya han desplazado completamente a las cremas tópicas en el tratamiento de heridas, quemaduras y pérdidas cutáneas diversas.
Material y metodo: Se ha tratado 206 pacientes entre un día de vida y 24 años de edad, en indicaciones diversas. 120 con quemaduras de primero, segundo, tercero y cuarto grado, en las que se ha evaluado su respuesta frente a tratamientos convencionales. 52 fueron politraumatismos diversos, 15 como profilaxis de infección en vías centrales de larga duración, 12 aplicación de dermis artificial, 5 úlceras y 2 con epidermolisis bullosa.
Resultados: De la experiencia de los centros que lo han utilizado, se ha llegado a las siguientes conclusiones:
la facilidad de aplicación ( no precisa analgesia general, ni ambiente estéril ) lo hace idóneo para el uso en el paciente pediátrico.
No provoca dolor en su implantación, ni en su retirada. Puede mantenerse de 4 a 7 días sin recambio, disminuyendo el número de curas.
Su efecto bactericida es potenciado por la liberación continua del antiséptico y ha mostrado eficacia probada frente a organismos contaminantes en la pérdida de sustancia habituales en el enfermo pediátrico.
Su coste ha sido ponderado, viendo la disminución del número de curas y por ello la de trabajo que estas ocasionan en el personal sanitario. Esto repercute favorablemente en a diminución de perdidas de días laborales para los padres que deben acompañar al niño cuando se realizan curas diarias.
Este estudio preliminar nos ha llevado a un estudio más exhaustivo involucrando mayor número de pacientes para protocolizar definitivamente las indicaciones y extender la eficacia de los resultados.
19:55
RINOPLASTIA ANTERIOR MEDIANTE IMPLANTES DE MEDPOR EN UN CASO DE HIPOPLASIA NASAL CONGÉNITA
De Tomás E, Bañuelos C.A., Marín C.
HOSPITAL GREGORIO MARAÑÓN. MADRID
(Póster presentado nº 19)
Introducción: La hipoplasia nasal tanto de origen congénito como adquirido (ya sea traumática, oncológica, etc), precisa para su reconstrucción de un soporte autólogo (cartílago septal, auricular o costal), homólogo (de banco) o bien de materiales inertes biocompatibles como es el caso del Medpor
Objetivos: Restablecer el equilibrio entre las dimensiones de la pirámide nasal, principalmente de los ángulos frontonasales y nasolabiales
Material y Métodos: Presentamos una paciente de 9 años con hipoplasia nasal congénita manifestada por escaso desarrollo de huesos nasales y especialmente falta de proyección en dorso y punta con ausencia casi total de colmuela. Inicialmente se reconstruye con injerto costal autólogo tallado en 2 piezas independientes para dorso y colmuela respectivamente. El resultado en los dos primeros años de postoperatorio es aceptable, pero el crecimiento normal del resto de la cara hace que éste resulte insuficiente a los 12 años de edad. Planteamos entonces la reconstrucción mediante implantes de Medpor en 2 piezas (dorso y colmuela) con buen resultado al año de la intervención.
Conclusiones: Pensamos que para la reconstrucción nasal los implantes porosos de polietileno suponen una alternativa terapéutica a tener en cuenta por resultar una técnica quirúrgica sencilla, acortando estancia hospitalaria y consiguiendo un buen resultado estético.
19:58
CARCINOMA BASOCELULAR TRAS RADIOTERAPIA EN LA INFANCIA. PRESENTACIÓN DE DOS CASOS CLÍNICOS.
Marín M, González , B, Berenguer, B, Rodríguez, P, González, J, García, T, Enríquez de Salamanca, J.
HOSPITAL NIÑO JESÚS. MADRID
(Póster presentado nº 25)
Introducción: El carcinoma basocelular en la infancia es infrecuente y se relaciona generalmente al síndrome de nevus de células basales, al xeroderma pigmentosum y al nevus sebáceo de Jadassohn. La radiación ionizante a una edad temprana puede inducir carcinomas cutáneos.
Casos clínicos: Describimos dos pacientes de 2 y 4 años de edad, que recibieron radiación ionizante sobre el cráneo como tratamiento adyuvante de tumores intracraneales y desarrollaron posteriormente carcinomas basocelulares a una edad temprana, 10 y 11 años más tarde. Ambos fueron tratados mediante escisión quirúrgica.
Discusión: El carcinoma basocelular es el cáncer más frecuente en áreas radiadas. El periodo de latencia entre la exposición de la radiación y la aparición del carcinoma es muy variable. En los pacientes más jóvenes dicho periodo se acorta. Los casos presentados apoyan dicha hipótesis. Ninguno de los dos pacientes presenta hallazgos clínicos ni radiológicos del síndrome de nevus de células basales. Actualmente solo existen 6 casos publicados de carcinomas basocelulares en la infancia tras radioterapia craneal.
Conclusión: Las áreas irradiadas de piel pueden desarrollar un carcinoma basocelular y deben ser exploradas dentro de las revisiones periódicas de los niños que recibieron radioterapia por una patología previa.
Sábado, 30 de mayo
MESA REDONDA: Cirugía Hepatobiliar
Moderador: M. López Santamaría
A finales del siglo XIX, Frederick Treves, uno de los cirujanos más destacados de su época, describía solo 6 intervenciones quirúrgicas posibles sobre el hígado y la vía biliar; respecto de una de ellas, la colecistotomía, Treves opinaba que se trataba de una operación especulativa y cuyos resultados eran impredecibles. Menos de un siglo después, en 1991, Foster considera ya el trasplante hepático como la intervención más difícil creada, desde los puntos de vista técnico y fisiológico, afirmación que incluso hoy día parece obsoleta, pues se ha demostrado recientemente, la posibilidad técnica de extracción por laparoscopia de un segmento lateral izquierdo de hígado para trasplante de donante vivo.
Los ejemplos anteriores confirman algo que muchos de nosotros, con más de 20 años de experiencia profesional percibimos, y es que pocas ramas de la cirugía han evolucionado tanto y tan rápido como la cirugía hepatobiliar. La amplia gama de actuaciones diferentes sobre patologías tan diversas que la cirugía ofrece actualmente sobre el hígado y la vía biliar, nos ha obligado a seleccionar, para una mesa de 90 minutos de duración, los temas a tratar. Concretamente hemos elegido hablar de la hipertensión portal presinusoidal (HPP), especialmente por cavernomatosis portal, aunque también pero con menor frecuencia por fibrosis hepática congénita (no creo que nadie tenga experiencia en nuestro país en hipertensión portal por esquistosomiasis, causa más frecuente de hipertensión portal en el Mundo, y otras causas de HP presinusoidal como tumores, fibrosis periportal, pancreatitis, siendo infrecuentes, son típicas del adulto). Los restantes temas elegidos han sido la atresia biliar y litiasis biliar (colecistectomía laparoscópica). En los dos primeros casos, la HPP y la atresia biliar, aunque se trata de patologías típicas de la infancia, la dispersión de la casuística y la poca incidencia de las mismas (1 caso de atresia biliar cada 10.000 a 15.000 nacidos vivos, que supone entre 24 y 36 casos nuevos por año en España) nos ha motivado a invitar a personas, que por su especial dedicación, o por los grupos que representan, concentran la mayor experiencia en nuestro País con estos problemas. Con este propósito fueron invitados y aceptaron participar, nuestros compañeros Jesús Broto del Hospital Valle de Hebrón de Barcelona, Carmen García Vallés del Hospital Virgen del Rocío de Sevilla, Javier Murcia y Pedro Olivares del Hospital La Paz de Madrid, Carmen Ribes del Hospital La Fe de Valencia, y Juan Vázquez del Hospital Gregorio Marañón de Madrid. Vaya por adelantado mi agradecimiento a todos ellos por haber aceptado desinteresadamente el ofrecimiento.
El formato que se ha elegido es el de preguntas cortas, para ser respondidas por los diferentes miembros de la mesa. El público asistente está igualmente invitado a participar, siendo deseable que aquellos que deseen formular alguna pregunta la entreguen previamente por escrito en la secretaria del congreso.
Los aspectos que se abordarán trataran de dar respuesta a las siguientes preguntas:
HIPERTENSION PORTAL
Algoritmo sugerido de tratamiento de la hemorragia por varices en los tres supuestos:
Prevención del primer episodio de hemorragia (tratamiento farmacológico, escleroterapia, ligadura de varices).
Tratamiento agudo de la hemorragia (vasopresina y análogos, somatostatina u octreótido, escleroterapia o ligadura de varices, cirugía).
Prevención de nuevos episodios de hemorragia (farmacológico con beta bloqueantes, escleroterapia o ligadura, cirugía).
Tratamiento quirúrgico no urgente:
¿Cuándo? ¿Qué tipo de cirugía?
Tipos de shunts preferidos y motivos.
Casos en los que estaría indicada cirugía no derivativa.
Experiencia y resultados.
Hiperesplenismo severo sin hemorragia
¿Requiere tratamiento quirúrgico?
¿Qué tratamiento?
ATRESIA BILIAR
¿Qué resultados ofrece la operación de Kasai en la era del trasplante hepático?
Resultados de la operación de Kasai
Evolución a largo plazo de niños que restablecen el flujo biliar tras la operación de Kasai.
Prevención y tratamiento de las colangitis.
Actitud ante niños anictéricos con hipertensión portal.
LITIASIS BILIAR (Colecistectomía laparoscópica)
Actitud ante una colelitiasis asintomática.
Actitud ante coledocolitiasis.
¿Colangiografía sistemática durante la colecistectomía?
Experiencia en colelitiasis en niños con cirugía abdominal previa. ¿Es segura? ¿Cuándo no debe intentarse?
Colelitiasis simple: colecistostomía vs. colecistectomía
Fianlmente, solo me queda desear que la elección haya sido acertada y que los temas escogidos sean de interes general.
Atentamente
Manuel López Santamaría.